Reumatoidinis artritas yra autoimuninė patologija, kuriai būdingas uždegiminio proceso vystymasis sąnarių ir kremzlių audiniuose. Remiantis statistika, šia liga serga 1% visų gyventojų, tai yra apie 58 milijonai žmonių. Moterys yra jautresnės šiai patologijai: vienam sergančiam vyrui tenka 4 moterys.
Tai tikrai pavojinga liga, kuri yra lėtinė ir linkusi palaipsniui pabloginti paciento būklę. Savalaikis ir neteisingas ligos gydymas sukelia negalią.
Pagrindinės priežastys
Norint suprasti, kaip atskirti reumatoidinį artritą nuo kitų sąnarių patologijų, ir žinoti, kaip išgydyti ligą, būtina išsiaiškinti reumatoidinio artrito etiologijos, patogenezės, klinikos ir diagnostikos ypatumus.
Sąvoka „etiologija“reiškia ligos priežasčių išsiaiškinimą. Patogenezė yra žingsnis po žingsnioligos raida, kuri lemia jos klinikines apraiškas, diagnostikos ir gydymo metodus.
Šios ligos išsivystymo priežastis nėra visiškai aiški. Plačiausiai paplitusios dvi jo kilmės teorijos: paveldima ir infekcinė. Pirmojo iš jų naudai yra ligos išsivystymo atvejų keliose tos pačios šeimos kartose. Taip yra dėl genetinio polinkio sirgti artritu, kai yra specialus ŽLA grupės genas.
Infekcinę teoriją patvirtina patologijos išsivystymo atvejai žmonėms, kurie sirgo hepatitu B, tymais, raudonuke, pūsleline, kiaulyte. Dabar aktyviai diskutuojama apie tuberkuliozės bacilų vaidmenį pažeidžiant sąnarius.
Tyrėjai atskirai nustato žmonių grupes, kurios yra labiausiai jautrios reumatoidiniam artritui:
- moterys virš 45 metų;
- pacientai, kurių šeimos istorija teigiama: reumatoidinis artritas artimiausioje šeimoje;
- dažnai serga.
Pagrindinės patogenezės grandys
Reumatoidinis artritas yra autoimuninė liga. Tai reiškia, kad jo vystymasis yra susijęs su padidėjusiu imuninės sistemos aktyvumu ir susilpnėjusiu imuniniu atsaku. Kūnas gamina antikūnus prieš savo ląsteles, kurios veikia kaip antigenas. Tokiu atveju kenčia sąnarių ir kremzlių ląstelės. Antikūnai nusėda ant jų paviršiaus ir sukelia uždegimą.
Kitas mechanizmas yra imunokompleksas. Autoantikūnai susidaro prieš savo imunoglobulinus. Šie antikūnaiprisideda prie reumatoidinio faktoriaus susidarymo. Šio rodiklio žinojimas yra labai svarbus diferencinei reumatoidinio artrito diagnostikai, nes jis būdingas autoimuninėms ligoms. Esant tokioms patologijoms kaip podagra ar osteoartritas, reumatoidinis faktorius nesusidaro.
Reumatoidinis faktorius kartu su imunoglobulinu sudaro imuninius kompleksus, kurie veikia sąnarius, kremzles, kaulus.
Klasifikacija
Priklausomai nuo reumatoidinio artrito etiologijos, patogenezės, klinikos, diagnostikos ir gydymo, jis skirstomas į atskiras grupes. Taigi klinikinės apraiškos ir pažeistų sąnarių skaičius lemia šiuos patologijos tipus:
- monoartritas – vieno sąnario pažeidimas;
- oligoartritas – dviejų ar trijų sąnarių uždegimas;
- poliartritas – platus daugiau nei trijų sąnarių uždegimas.
Priklausomai nuo patogenezės ypatybių ir diagnostinių kriterijų, jie išskiriami:
- seronegatyvus artritas – reumatoidinis faktorius nenustatytas;
- seropozityvus artritas – yra reumatoidinis faktorius ir jį galima aptikti sąnarių skystyje.
Atskirai išskiriamos specifinės ligos grupės, su kuriomis taip pat būtina atlikti diferenciaciją. reumatoidinio artrito diagnozė. Tai jaunatvinis reumatoidinis artritas (serga jaunesniems nei 16 metų vaikams), Still ir Felty sindromas (sunkios ligos formos su vidaus organų pažeidimais).
Straipsnyje pristatėme reumatoidinio artrito simptomų, diagnostikos ir gydymo nuotrauką.
Klinikinės apraiškos
Atliekant diferencinę reumatoidinio artrito diagnostiką, atsižvelgiama į specifinius klinikinius sąnarių pažeidimo požymius. Tai apima:
- Prasidėjęs rankų ir kojų, riešų, alkūnių ir kelių sąnarių uždegimas.
- Uždegiminio proceso simetrija, ty tuo pačiu metu pažeisti dviejų rankų ar kojų sąnariai.
- Uždegimą lydi stiprus skausmas.
- Reumatoidiniam artritui būdingas simptomas yra rytinis sustingimas, pasireiškiantis sunkumu judant pažeistus sąnarius.
- Odos paraudimas aplink sąnarius aktyvaus uždegiminio proceso metu.
- Pasunkėjus ligos eigai ir vystantis poliartritui, pradeda pažeisti stambieji sąnariai.
Taip pat diagnozuojant reumatoidinį artritą svarbu atsižvelgti į tai, kurie sąnariai yra pažeisti. Būdingiausias 2 ir 3 metakarpofalanginių sąnarių, proksimalinio tarpfalango, alkūnės ir kelio, riešo ir čiurnos uždegimas. Tai yra, jei pažeidžiami 5-ojo piršto distaliniai tarpfalanginiai, 1-ojo metakarpofalanginiai, proksimaliniai tarpfalanginiai sąnariai, reumatoidinis artritas turi būti atmestas.
Be to, tarp pastebėtų simptomų yra bendros paciento būklės pažeidimas, karščiavimas, apetito praradimas, svorio kritimas.
Būdingi specifiniai odos pokyčiai – poodiniai mazgeliai. Ne didesni kaip 2 cm skersmens jie arba atsiranda, arba išnyksta. Dažniausia jų lokalizacija yra užpakalinis rankų paviršius, tačiau gali atsirasti ir pakaušyje,ant dilbio odos, o kartais ir ant vidaus organų paviršiaus (širdies ar plaučių).
Piršto pirštų reumatoidinio artrito simptomai, diagnostika ir gydymas yra tiesiogiai susiję.
Diagnostikos kriterijai
Kaip matote iš aukščiau esančio skyriaus, aprašyta liga sukelia daugybę skirtingų simptomų, ir ne visi pacientai turi juos visus. Todėl, siekiant supaprastinti diagnozę, buvo nustatyti tam tikri reumatoidinio artrito diagnozavimo kriterijai:
- Rytinis sustingimas mažiausiai vieną valandą, varginantis pacientą ilgiau nei 1,5 mėnesio.
- Trijų ar daugiau sąnarių uždegimas.
- Rankos sąnarių pralaimėjimas.
- Simetriškas pralaimėjimas.
- Reumatoidinių mazgų buvimas ant odos.
- Reumatoidinis faktorius teigiamas.
- Sąnarių kaulų pokyčiai rentgeno spinduliuose.
Gydytojas turi teisę patvirtinti, kad yra reumatoidinis artritas, kai pacientas turi 4 ar daugiau kriterijų iš aukščiau pateikto sąrašo.
Papildomi diagnostikos metodai
Nustatant diagnozę atsižvelgiama ne tik į ligos simptomus, bet ir į papildomų tyrimo metodų duomenis. Reumatoidiniam artritui diagnozuoti naudojami šie testai:
- bendrieji ir biocheminiai kraujo tyrimai;
- reumatoidinio faktoriaus nustatymas kraujyje ir sąnarių skystyje;
- paveiktų sričių rentgenografija;
- pilvo echoskopija;
- sąnario punkcija;
- odos mazgelio biopsija.
CBC pokyčiai nėra griežtai būdingi reumatoidiniam artritui. Jų yra ir kituose autoimuniniuose uždegiminiuose procesuose. Būdingas eritrocitų nusėdimo greičio (ESR) padidėjimas, leukocitų skaičiaus padidėjimas (leukocitozė), galimas trombocitų ir eritrocitų koncentracijos sumažėjimas.
Biocheminio tyrimo, skirto reumatoidiniam artritui diagnozuoti, metu pastebimas C reaktyvaus b altymo ir gama globulino kiekio padidėjimas. Šie pakeitimai taip pat nekonkretūs.
Reumatoidinis faktorius nustatomas tiek kraujyje, tiek sąnarių skystyje. Priklausomai nuo jo buvimo, nustatomas reumatoidinio artrito tipas. Jei artritas seropozityvus, proceso sunkumas ir aktyvumas atpažįstamas pagal reumatoidinio faktoriaus kiekį. Jei reumatoidinis faktorius nenustatytas, diagnozuojant seronegatyvų reumatoidinį artritą pagrindinis dėmesys skiriamas kitiems diagnostikos kriterijams.
Ligos rentgeno stadijos
Rentgeno spinduliai padeda nustatyti patologinio proceso nepaisymą. Todėl tai būtina diagnozuojant reumatoidinį artritą.
Išskiriami šie patologijos etapai:
- Kaulo kraštinių dalių (epifizių) minkštinimas ir sunaikinimas.
- Atstumo tarp sąnarinių paviršių mažinimas, sąnarių tarpo susiaurėjimas. Pacientui ant kaulų atsiranda pavienių išopėjimų (usuros).
- Tarpas dar labiau susiaurėja, būdingas didelis luzų skaičius, pastebimos sąnarių subluksacijos, keičiasi plaštakos forma, nukrypsta link alkūnkauliodilbiai.
- Visiškas sąnarių nejudrumas (ankilozė) prisijungia prie III stadijos pokyčių.
Rentgeno tyrimas ypač svarbus diagnozuojant seronegatyvų reumatoidinį artritą, nes nesant reumatoidinio faktoriaus, rentgenas yra pagrindinis ligos sunkumo kriterijus.
Ankstyvos reumatoidinio artrito diagnostikos ypatybės
Nurodyta liga progresuoja ir vystosi negrįžtami sąnarių pokyčiai, todėl labai svarbu ją nustatyti ir pradėti gydymą kuo anksčiau. Atitinkamame skyriuje mūsų pateikti diagnostikos kriterijai yra gana informatyvūs, tačiau turi reikšmingą trūkumą – jų pagalba diagnozę galima nustatyti tik vėlesniuose etapuose. Todėl Amerikoje ir Europoje buvo sukurti rodikliai, leidžiantys atpažinti ligą pačioje pradžioje. Yra keturios pagrindinės grupės:
- Pažeistų sąnarių skaičius ir dydis (nuo 1 iki 10, mažų arba didelių).
- Reumatoidinio faktoriaus buvimas arba nebuvimas.
- ESR ir C reaktyvaus b altymo lygis (normalus arba padidėjęs).
- simptomų trukmė (daugiau ar mažiau nei 6 savaites).
Kiekvienai kategorijai suteikiamas tam tikras taškų skaičius:
- 1 didelio sąnario pralaimėjimas - 0 taškų, 2-10 didelių sąnarių - 1 tašką, 4-10 mažų - 3 taškus, daugiau nei 10 mažų - 5 taškus.
- Neigiamas RF suteikia 0 taškų, žemas lygis - 2 balus, aukštas lygis - 3 taškus.
- Normalus C reaktyvusis b altymas ir ESR – 0 balų,lygis aukštyn – 1 taškas.
- Jei simptomai trunka mažiau nei 6 savaites – 0 balų ir ilgiau nei 6 savaites – 1 balas.
Visi šie punktai yra apibendrinti. Ir jei iš viso yra daugiau nei 6, gydytojas gali patvirtinti diagnozę. Dėl šios priežasties reikia paskirti tinkamą gydymą, nes gydymas tiesiogiai priklauso nuo pirštų ar kitų sąnarių reumatoidinio artrito simptomų ir diagnozės.
Nepilnamečių reumatoidinio artrito ypatybės
Juvenilinio reumatoidinio artrito (JRA) simptomai ir diagnozė turi savo ypatybes. Taigi, esant įvardytai patologijai, pažeidžiamos tam tikros sąnarių grupės:
- apatinė stuburo dalis;
- sąnariai tarp smilkininio kaulo ir apatinio žandikaulio.
Skirtingai nei suaugusiesiems, didesnių sąnarių uždegimas vaikams yra didesnis. Ligos eiga gali būti ūminė ir lėtinė. Pirmuoju atveju vaiko būklė sunki, temperatūra pakyla iki 38-39 °C, ant odos atsiranda alerginis bėrimas. Sąnariai smarkiai uždegami, tai lydi stiprus skausmas. Procesas yra dvišalis.
Lėtinės eigos metu, viena vertus, pirmiausia pažeidžiami dideli sąnariai, uždegimas vyksta vangiai, be didelio skausmo. Jei kūdikiai serga, vaikas negali sėdėti ar vaikščioti.
Kitas skirtumas tarp šios ligos ir suaugusiųjų reumatoidinio artrito yra limfinės sistemos pažeidimas, padidėjus limfmazgiams. Esant sunkioms formoms (Still sindromas), autoimuninis procesas paveikia širdį, vystantis miokarditui, padidėjakepenys ir blužnis. Šiuos pokyčius galima pamatyti ultragarsu.
Vaikų kraujo tyrimų pokyčiai yra ryškesni. Būdinga didelė leukocitozė dėl neutrofilų, žymiai padidėja ESR lygis. Šie pakeitimai rodo proceso aktyvumą.
Su kokiomis ligomis reikėtų atskirti
Sąnarių pažeidimai būdingi daugeliui ligų. Jis gali būti autoimuninis, kaip sergant reumatoidiniu artritu, arba infekcinis, kaip reaktyvusis artritas. Jis taip pat gali atsirasti dėl medžiagų apykaitos pokyčių sąnaryje (su osteoartritu) arba būti susijęs su šlapimo rūgšties kristalų susidarymu (su podagra).
Todėl pirštų reumatoidinio artrito diferencinė diagnostika turėtų būti atliekama sergant šiomis ligomis:
- pūlingas arba reaktyvusis artritas;
- tuberkuliozinis artritas;
- reumatoidinis artritas;
- sisteminė raudonoji vilkligė;
- psoriazinis artritas;
- osteoartritas;
- podagra;
- Ankilozuojantis spondilitas.
Infekcinio ir tuberkuliozinio artrito ypatybės
Pūlingam artritui būdingas ūmus pasireiškimas, kai labai pakyla kūno temperatūra, parausta ir įkaista oda aplink sąnarį. Paprastai paveikiamas tik vienas iš jų. Ankstesnė infekcija padės nustatyti teisingą diagnozę.
Atliekant kraujo tyrimą, nustatoma didelė leukocitozė su dideliu neutrofilų skaičiumi. Bet jei simptomai ir kraujo vaizdas vis tiek neleidžia nustatyti galutinės diagnozės, atlikite diferencinę diagnozęreumatoidinis artritas padės pradurti sąnarį tiriant sąnarių skystį. Sergant infekcinio pobūdžio artritu, jame nustatomos bakterijos ir neutrofilai, o sergant reumatoidiniu artritu – reumatoidinis faktorius.
Sąnarių pažeidimas su tuberkuliozės bacila pasireiškia palaipsniui ir ilgą laiką yra besimptomis. Rentgeno nuotrauka rodo kaulų destrukciją, bet nerodo lupuracijos, subluksacijos ir ankilozės.
Reumatinio ir reumatoidinio artrito skirtumai
Smulkių sąnarių pažeidimas ir poodinių mazgelių susidarymas sergant reumatu sukelia diferencinės reumatoidinio artrito ir reumatinio artrito diagnostikos sunkumų. Nepaisant pavadinimų panašumo, tai yra dvi skirtingos patologijos.
Sąnarių uždegimą sergant reumatu – reumatoidiniu artritu – lydi širdies raumens ir nervinio audinio pažeidimai. Dėl to išsivysto specifinės būklės, tokios kaip miokarditas ir chorėja.
Sąnarių sindromas sergant reumatu taip pat turi išskirtinių bruožų:
- didžiųjų sąnarių uždegimas;
- asimetrinis uždegimas;
- „Nepastovus“sąnarių pažeidimas, tai yra, vieno pralaimėjimas greitai pakeičiamas kito pralaimėjimu.
Sąnarių uždegimas sergant reumatu nėra toks progresuojantis kaip sergant reumatoidiniu artritu. Tai nesukelia išnirimų ir ankilozės, o pasveikus nelieka jokių liekamųjų reiškinių.
Reumatoidinio artrito ir podagros skirtumai
Bdiferencinė reumatoidinio artrito ir podagrinio artrito diagnozė vaidina didelį vaidmenį uždegiminio proceso prigimtyje ir lokalizacijoje.
Kai podagra pažeidžia smulkiuosius pėdos sąnarius, ypač būdingas didžiojo piršto sąnarių uždegimas. Uždegimas pasireiškia aštriu skausmo priepuoliu, pažeistos vietos odos paraudimu, negalėjimu pajudinti piršto. Dažniausiai priepuolį gali sukelti kažkas: alkoholio vartojimas, stresas, hipotermija, peršalimas.
Ant odos atsiranda specifinių darinių – tofi. Jie atsiranda dėl šlapimo rūgšties kristalų kaupimosi, kuris nustatomas atliekant biocheminį kraujo tyrimą ir atliekant sąnario punkciją. Tipinė lokalizacija – ausies kaušeliai, pirštai, alkūnės sąnariai.
Reumatoidinio artrito ir osteoartrito skirtumai
Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas diferencinei reumatoidinio artrito ir osteoartrito diagnostikai. Osteoartritas yra dažna vyresnio amžiaus žmonių patologija. Su juo sąnarių nepažeidžia autoimuninis uždegimas, kaip sergant reumatoidiniu artritu. Kremzliniame audinyje sutrinka medžiagų apykaita ir sunaikinamos kolageno skaidulos, todėl sąnarinuose kaulų paviršiuose susidaro įtrūkimai.
Osteoartritas pažeidžia sąnarius, kurie labiausiai patiria stresą. Tai visų pirma kelio ir klubo sąnariai. Tuo pačiu metu judesių metu pacientas gali išgirsti būdingą traškėjimą. Skirtingai nuo reumatoidinio artrito, osteoartrito skausmas atsiranda dienos pabaigoje po ilgo fizinio krūvio.apkrovų. Kartais sąnario blokadoje atsiranda aštrių skausmų.
Specialus rentgeno simptomas sergant osteoartritu yra kaulinio audinio augimas į šonus (osteofitai). Taip pat sumažėja atstumas tarp sąnarinių kaulų paviršių.
Uždegimo vystymasis nebūdingas medžiagų apykaitos pokyčiams kremzlėje, todėl nėra būdingų bendrųjų ir biocheminių kraujo tyrimų pokyčių (padidėjęs leukocitų, AKS, C reaktyvaus b altymo, gama globulinų kiekis).
Reumatoidinio artrito gydymas
Piršto ar kitų sąnarių reumatoidinio artrito simptomai, diagnostika ir gydymas yra neatsiejamai susiję. Klinikiniai pasireiškimai ir ligos sunkumas lemia gydymo taktiką.
Gydymą galima suskirstyti į dvi dideles grupes: medikamentinį ir nemedikamentinį. Terapija tęsiasi ilgą laiką, kartais gali trukti visą gyvenimą. Norint sėkmingai kontroliuoti ligą, būtina reguliariai vartoti gydytojo paskirtus vaistus.
Nemedikamentinis gydymas apima fizioterapiją, mankštos terapiją, o pažengusiais atvejais galimas ir chirurginis gydymas.
Ligos kontrolės vaistais tikslais naudojamos šios vaistų grupės:
- imunosupresinis;
- nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU);
- priešmaliarinis;
- kortikosteroidai;
- monokloniniai antikūnai.
Imunosupresiniai vaistai yra pagrindiniai reumatoidinio artrito gydymo elementai. Jie gali susilpninti imuninį atsaką, taip slopindamiantikūnų prieš savo ląsteles susidarymas. Tai vaistai, tokie kaip metotreksatas, azatioprinas, merkaptopurinas ir kiti.
Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo ir kortikosteroidai taip pat turi panašų poveikį. Jie mažina uždegiminio proceso metu susidarančių biologiškai aktyvių medžiagų susidarymą. Tai sumažina sąnarių uždegimą ir patinimą.
Kortikosteroidai turi stipresnį poveikį, tačiau kartu sukelia daugiau šalutinių poveikių. Todėl jie skiriami retai ir trumpais kursais, tik esant stipriam uždegimui.
Populiariausi NVNU yra: iboprofenas, diklofenakas, nimesulidas. Iš kortikosteroidų dažniausiai vartojamas diksametazonas, prednizolonas.
Vaistai nuo maliarijos (Plaquenil, Delagil) taip pat mažina uždegimą. Jie naudojami tik kaip papildoma priemonė kartu su imunosupresiniais vaistais.
Šiuolaikinė reumatoidinio artrito terapija atliekama monokloninių antikūnų pagalba. Jie veikia specifines ligos patogenezės grandis, neslopindami visos imuninės sistemos. Pagrindinis šios grupės vaistų trūkumas yra jų didelė kaina. Todėl biologinės terapijos pagalbos ieškoma dėl pagrindinių grupių vaistų neveiksmingumo.
Galimos komplikacijos
Reumatoidinis artritas gali pažeisti ne tik sąnarius, bet ir vidaus organus. Kai procesas vyksta, atsiranda šios komplikacijos:
- anemija;
- autoimuninis uždegimasplaučiai ir pleura (pneumonitas ir pleuritas);
- kraujagyslių uždegimas (vaskulitas);
- širdies raumens ir širdį supančios membranos uždegimas (miokarditas ir perikarditas);
- liaukų uždegimas.
Tinkama diferencinė reumatoidinio artrito diagnozė ir laiku paskirtas gydymas padės išvengti šių komplikacijų išsivystymo bei tolesnio ligos eigos pablogėjimo.
