Moters kūnas periodiškai atkuriamas (natūralūs cikliniai pokyčiai) dėl hormonų, kontroliuojančių sudėtingus mechanizmus, susijusius su jos reprodukcine sistema (organų rinkiniu, užtikrinančiu apvaisinimo procesą), įtakos. Kad prasidėtų nėštumas, turi būti įvykdyta būtina sąlyga – augti ir normaliai vystytis kiaušidžių folikulai, kurie veikia kaip jau apvaisintų kiaušinėlių „talpykla“.
Sąvokos „folikulas“aiškinimas
Tai mažas anatominis darinys, kuris atrodo kaip liauka arba maišelis, pripildytas intrakavitalinių sekretų. Kiaušidžių folikulai yra jų žievės sluoksnyje. Jie yra pagrindiniai palaipsniui bręstančio kiaušinio rezervuarai.
Iš pradžių folikulai kiekybiškai pasiekia reikšmingas vertes abiejose kiaušidėse (200–500 mln.), kurių kiekvienoje savo ruožtu yra po vieną lytinę ląstelę. Tačiau per visą moters brendimo laiką (30-35 m.)tik 400–500 egzempliorių pasiekia pilną brandą.
Vidiniai folikulų evoliucijos procesai
Jie teka savo maišeliuose ir jiems būdingas granuliozinių arba granuliuotų ląstelių, kurios užpildo visą ertmę, dauginimasis.
Tada granuliuotos ląstelės gamina skystį, kuris jas stumia ir stumia vienas nuo kito, kartu nukreipdamas į periferines folikulo dalis (vidinės ertmės užpildymo folikulų skysčiu procesas).
Kalbant apie patį folikulą, jis žymiai padidėja tiek savo dydžiu, tiek tūriu (iki 15-50 mm skersmens). O pagal turinį tai jau skystis su druskomis, b altymais ir kitomis medžiagomis.
Išorėje jis yra padengtas jungiamojo audinio apvalkalu. Ir būtent tokia folikulo būsena laikoma subrendusia ir vadinama Graafo pūslele (olandų anatomo ir fiziologo Renier de Graafo, atradusio šį kiaušidės struktūrinį komponentą 1672 m., garbei). Subrendęs „burbulas“trukdo bręsti jo kolegoms.
Kokio dydžio turėtų būti folikulas?
Prasidėjus brendimui (14–15 metų), jis visiškai baigia vystytis. Normalu laikoma, jei folikulinės fazės metu, prasidėjus mėnesinių ciklui, abiejose kiaušidėse subręsta keli folikulai, iš kurių tik vienas pasiekia reikšmingą dydį, todėl pripažįstamas dominuojančiu. Likusieji egzemplioriai patiria atreziją (atvirkštinį vystymąsi). Jų gyvybinės veiklos produktas yra estrogenas – moteriškas lytinis hormonas, turintis įtakos apvaisinimui, gimdymui, taip pat kalcio kiekiui ir medžiagų apykaitai.
Dominuojantis folikulas, kurio dydis kasdien padidėja vidutiniškai 2–3 mm, ovuliacijos metu pasiekia įprastą skersmenį (18–24 mm).
Generacinė funkcija kaip prioritetas
Iš vidaus subrendęs folikulas yra išklotas sluoksniuotu epiteliu, būtent jame (sustorėjusioje vietoje – kiaušinėlius turinčiame gumburėlyje) yra subrendęs kiaušinėlis, galintis apvaisinti. Kaip minėta aukščiau, normalus folikulo dydis yra 18-24 mm. Pačioje mėnesinių ciklo pradžioje kiaušidės paviršiuje pastebimas jo išsikišimas (panašus į gumbą).
Be to, folikulo sienelės žymiai plonėja, todėl jis plyšta. Taigi vietoje Graafijos pūslelės atsiranda geltonkūnis – svarbi endokrininė liauka.
Dėl daugelio hormoninių sutrikimų šio tarpo gali nebūti, todėl kiaušinėlis nepalieka kiaušidės ir nevyksta ovuliacijos procesas. Būtent šis momentas gali tapti pagrindine nevaisingumo ir disfunkcinio kraujavimo iš gimdos priežastimi.
Folikulometrija: apibrėžimas, galimybės
Tai ultragarsinis diagnostinis tyrimas, kurio pagalba galima stebėti folikulų vystymąsi ir augimą. Dažniausiai jos griebiasi moterys, kenčiančios nuo nevaisingumo ar menstruacijų sutrikimų. Aptariamas manipuliavimas leidžia stebėti ovuliacijos dinamiką ultragarsu.
Mėnesinių ciklo pradžiojetampa įmanoma stebėti endometriumo augimo procesą, o vėlesniu laikotarpiu - folikulo evoliuciją. Taigi, galite nustatyti tikslų folikulų dydį pagal ciklo dieną.
Kada reikalinga folikulometrija?
Šis diagnostinis testas leidžia:
- nustatyti tikslią ovuliacijos pradžią konkrečiomis dienomis;
- nustatykite folikulo dydį prieš ovuliaciją;
- analizuokite folikulų aparato veikimą;
- suplanuokite kūdikio lytį;
- nustatyti menstruacinio ciklo fazių vientisumą;
- apskaičiuokite tinkamiausią dieną pastoti;
- stebėkite daugiavaisio nėštumo eigą;
- nustatyti mėnesinių ciklo sutrikimus;
- įvertinti individualų paciento hormoninį foną;
- stebėkite tinkamo gydymo eigą.
Folikulų vystymosi normos ir patologijos rodiklių reikšmė
Pačioje evoliucijos pradžioje „normos“būsenos rodiklis yra 15 mm skersmens folikulo dydis. Be to, kaip minėta anksčiau, jis padidėja 2–3 mm per dieną.
Daugelį moterų domina klausimas: „Koks yra folikulo dydis ovuliacijos metu? Tai laikoma normalia - apie 18-24 mm. Tada atsiranda geltonkūnis. Tuo pačiu metu progesterono kiekis kraujyje būtinai padidėja.
Atliekant vieną ultragarsą nepavyksta sukurti išsamaus vaizdofolikulo vystymasis (brendimas), nes ypač svarbu kontroliuoti kiekvieną atskirą etapą.
Pagrindinės patologijos, kurios sutrikdo folikulų brendimą:
1. Atrezija yra neovuliuoto folikulo involiucija. Tiksliau sakant, po susiformavimo jis išsivysto iki tam tikro taško, tada sustingsta ir regresuoja, todėl ovuliacija niekada neįvyksta.
2. Atkaklumas – viruso išsaugojimas, kai jis dar funkciškai aktyvus, audinių kultūrų ląstelėse arba organizme per ūmiai infekcijai būdingą laikotarpį. Tokiu atveju folikulas susidaro ir vystosi, tačiau jo plyšimas neįvyksta, dėl to liuteinizuojančio hormono nepadaugėja. Ši anatominio formavimo forma išsaugoma iki pat ciklo pabaigos.
3. Folikulinė cista yra funkcinio formavimo tipas, lokalizuotas kiaušidžių audinyje. Esant tokiai situacijai, neovuliuotas folikulas neplyšta, jis toliau egzistuoja, jame dažniausiai kaupiasi skystis, o vėliau susidaro didesnė nei 25 mm cista.
4. Liuteinizacija yra geltonkūnio susidarymas, kuris kartais susidaro be folikulo plyšimo, kuris vėliau taip pat vystosi. Tokia situacija įmanoma, jei anksčiau padidėjo LH vertė arba buvo pažeista kiaušidės struktūra.
Folikulų dydžiai pagal ciklo dieną
Nuo pat pirmųjų kito ciklo dienų ultragarso pagalba matyti, kad kiaušidėse yra keletas antralinių anatominių darinių, kurie vėliau augs. Jų padidėjimas yra dėl įtakosspecialūs hormonai, iš kurių pagrindiniai yra folikulus stimuliuojantis hormonas (FGS) ir estradiolis. Jei jų lygis atitinka nustatytą šių medžiagų kiekio kraujyje normą, moteriai dažniausiai būna stabili ovuliacija, o anovuliaciniai ciklai stebimi ne dažniau kaip du kartus per metus.
Antralinių folikulų kiaušidėse, kurių dydis yra nereikšmingas, pagal normą turi būti abiejose lytinėse liaukose, kurių kiekis neviršija devynių vienetų. Paprastai jų skersmuo ne didesnis kaip 8-9 mm. Vėliau būtent antriniai folikulai, veikiami atitinkamų hormonų, sukurs tokį svarbų anatominį darinį kaip dominuojantis folikulas, kurio skersmuo juos viršija 2,5 karto.
Vidutinis mėnesinių ciklas yra 30 dienų. Kai kur dešimtą dieną iš viso antrinių folikulų rinkinio išryškėja dominuojantis.
Dažnai pacientams kyla klausimas: „Kokio dydžio folikulas turėtų būti šiame etape? Pirmojo folikulometrijos seanso metu jis praktiškai nesiskiria dydžiu nuo kitų (12-13 mm). Verta prisiminti, kad šis diagnostinis ultragarsas leidžia nustatyti folikulų dydį pagal ciklo dieną.
Be to, per pirmąjį apsilankymą specialistas galės tiksliai pasakyti, kiek jau susiformavo dominuojančių folikulų. Dažniausiai tai yra vienintelė (dešinėje arba kairėje kiaušidėje). Tačiau tuo atveju, kai pacientui atliekamas specialus ovuliacijos stimuliavimo kursas, tokių folikulų gali būti.kelios, todėl daugiavaisis nėštumas, žinoma, subręsta dviem ar daugiau dominuojančių anatominių struktūrų.
Antra sesija vyksta po trijų dienų. Savo kurse gydytojas:
- patvirtina, kad yra dominuojantis folikulas;
- nustato folikulo dydį pagal menstruacijų ciklus;
- pataiso (jei taip yra) atvirkštinį folikulo vystymąsi.
Specialistas atidžiai apžiūri abi moters kiaušides. Jei stebite folikulų dydį pagal ciklo dieną, tada antroje sesijoje jis yra 17–18 mm skersmens. Jau praėjo maždaug 13 diena.
Trečiosios sesijos metu (transvaginalinis ultragarsas) matote, kad folikulo dydis prieš ovuliaciją (jo dydžio didžiausias) įgavo 22–25 mm vertę. Tai rodo neišvengiamą (per artimiausias kelias valandas) plyšimą, dėl kurio subrendęs kiaušinis pateks į pilvo ertmę, o tada prasiskverbs į kiaušintakį. Maždaug dieną ji yra jautri tręšimui, o vėliau miršta. Reikėtų pažymėti, kad kiaušinėlio gyvybingumas yra kelis kartus mažesnis nei spermatozoidų.
Taip pat pasitaiko atvejų, kai dominuojantis folikulas auga skirtingu greičiu, todėl gali prireikti daugiau nei trijų šio ultragarso seansų. Jei pacientas pakartotinai užfiksavo savo regresiją, tada, kaip taisyklė, gydytojas jai skiria kasdienę folikulometriją (nuo 9-10 ciklo dienų). Tai leis nustatyti regresijos pradžią ir nustatyti šio reiškinio priežastį.
Taigi, verta dar kartą priminti, kad folikulo dydį galima nustatyti pagal ciklusdiagnostinio ultragarsinio tyrimo laikas – folikulometrija. Tai leis ne tik kontroliuoti nagrinėjamo dominuojančio anatominio darinio brendimą, bet ir nustatyti nukrypimų, trukdančių šiam dauginimosi procesui priežastis (jei tokių yra).
Ovuliacijos stimuliavimas
Kitu būdu, jos indukcija. Tai įvairių medicininių manipuliacijų kompleksas, kurio tikslas – nėštumo pradžia. Šiuolaikinėje ginekologijoje jis reikalingas moterų nevaisingumui dėl daugelio priežasčių.
Pirmiausia verta išaiškinti nevaisingumo sąvoką – būseną, kai jaunesnė nei 35 metų moteris negali pastoti 12 mėnesių, jei vyksta aktyvus seksualinis gyvenimas, taip pat pora (moteris vyresni nei 35, o vyras - 40), kurių nėštumas nepasitaiko ilgiau nei šešis mėnesius.
Stimuliacijos indikacijos ir kontraindikacijos
Indukcija atliekama dviem atvejais:
- novuliacinis nevaisingumas;
- neaiškios kilmės nevaisingumas.
Pagrindinės šios procedūros kontraindikacijos yra:
- kiaušintakių praeinamumo pažeidimai;
- neįmanoma atlikti pilnos diagnostikos ultragarsu;
- vyrų nevaisingumas;
- esamo folikulų rezervo išeikvojimas.
Ovuliacijos indukcija neatliekama ilgai gydant nevaisingumo problemas (daugiau nei dvejus metus).
Procedūros schemos
Jie išreiškiami dviem protokolais:
- didinti minimalias dozes;
- didelių dozių mažinimas.
Pirmuoju atveju šios manipuliacijos metu pirmiausia įvedamas vaistas „Klomifenas“(nesteroidinis sintetinis estrogenas), blokuojantis estradiolio receptorius. Tada vaistas atšaukiamas ir taip suveikia grįžtamojo ryšio mechanizmas: padidėja gonadotropinių atpalaiduojančių hormonų sintezė ir aktyvus liuteinizuojančių ir folikulus stimuliuojančių hormonų išsiskyrimas. Galiausiai tai turėtų lemti folikulų brendimą. Taigi, galime sakyti, kad klomifenas yra ovuliacijos indikatorius.
Šios manipuliacijos metu, kalbant apie ovuliacijos sukėlimą, subręsta tik vienas folikulas, tai yra, daugiavaisio nėštumo ir susijusių komplikacijų (pavyzdžiui, kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromo) tikimybė praktiškai atmetama.
Kai folikulų dydis stimuliuojant pagal pirmąją schemą pasiekia 18 mm skersmens (kai endometriumo storis 8 mm), įvedami trigeriai (vaistai, imituojantys LH išsiskyrimą). Tada, įvedus hCG, maždaug po dviejų dienų įvyksta ovuliacija.
Antra manipuliavimo schema taikoma daugiausia moterims, kurių kiaušidžių rezervas yra mažas ir kurių mažų FSH dozių poveikio tikimybė yra maža.
Reikalingos šio manipuliavimo indikacijos:
- moterų amžius virš 35 m.;
- FSH vertė viršija 12IU/L (2–3 ciklo dieną);
- kiaušidžių tūris iki 8 cc žr.;
- antrinė amenorėja ir oligomenorėja;
- kiaušidžių chirurgijos, chemoterapijos ar radioterapijos buvimas.
Matomas rezultatasturėtų pasirodyti šeštą dieną. Reikšmingas šalutinis poveikis, turintis įtakos kiaušidėms naudojant šį ovuliacijos indukcijos metodą, yra jų hiperstimuliacijos sindromo rizika. Tuo atveju, kai kitos echoskopijos metu kiaušidėse aptinkami folikulai, kurių skersmuo viršija 10 mm, gydytojas tai vertina kaip signalą šio sindromo prevencinėms procedūroms.
Valdymo ultragarsu
Reikia patvirtinti ovuliaciją transvaginaliniu ultragarsu. Tai taip pat svarbu, kaip ir pats stebėjimas. Anksčiau buvo minėta, kokio dydžio folikulas yra prieš ovuliaciją (18-24 mm skersmens), tačiau net ir pasiekus reikiamą dydį kapsulė gali neprasiskverbti, o subrendęs kiaušinėlis nepateks į pilvo ertmę. Kontrolinis ultragarsas atliekamas praėjus 2–3 dienoms po numatomo ovuliacijos momento.
Šios sesijos metu gydytojas patikrins kiaušidžių būklę, ar nėra ovuliacijos požymių:
- nėra dominuojančio folikulo;
- yra geltonkūnis;
- erdvėje už gimdos yra šiek tiek skysčio.
Svarbu atkreipti dėmesį, kad jei specialistas vėliau atliks ultragarsinį tyrimą, jis nebeaptiks nei skysčių, nei geltonkūnio.
Galiausiai būtų naudinga dar kartą atsakyti į klausimą: „Koks yra folikulo dydis ovuliacijos metu? Šis vyraujantis anatominis darinys ovuliacijos metu subręsta iki maždaug 18–24 mm skersmens. Verta prisiminti, kad endometriumo ir folikulų dydis kinta priklausomai nuo mėnesinių ciklo dienos.
