Tarptautinis normalizuotas santykis (INR) yra pasirinktas tyrimas pacientams, vartojantiems vitamino K antagonistus. Jis naudojamas kraujavimo ar krešėjimo būklei nustatyti. Šiuo metu visame pasaulyje naudojami specialūs prietaisai tarptautiniam normalizuotam santykiui nustatyti.
Protrombino laikas
Geriamasis antikoaguliantas varfarinas (taip pat vadinamas kumadinu) yra vitamino K antagonistas, plačiai naudojamas venų trombozės profilaktikai. Jis slopina II, IX, VII ir X krešėjimo faktorių potransliacinį karboksilinimą, todėl sumažėja jų gebėjimas sąveikauti su fosfolipidinėmis membranomis. Varfarinu pasiekiamas antikoaguliacijos laipsnis stebimas atliekant bendrą krešėjimo testą, žinomą kaip protrombino laikas (PTT). Jis atliekamas citrato plazmoje. Pradedama PTVpridedant audinių faktorių kartu su fosfolipidais ir kalcio chloridu. Šis derinys vadinamas tromboplastinu.
Sąvoka ir prasmė
Tarptautinis normalizuotas santykis buvo įvestas bandant standartizuoti PTV. Iš pradžių protrombino laikas buvo labai įvairus, nes skirtingi tromboplastinai buvo nestandartizuoti ir gauti iš daugelio skirtingų š altinių. INR neturi matavimo vienetų (tai yra santykis) ir yra nustatomas vieno skaitmens po kablelio tikslumu. Pirmasis jo skaičiavimo žingsnis yra PTT „normalizavimas“, lyginant jį su sveikų suaugusių gyventojų protrombino laiko geometriniu vidurkiu. Antrame etape šis santykis padidinamas iki tokio laipsnio, kurį nurodo IHR arba tarptautinis jautrumo indeksas. Tai yra tromboplastino reagento funkcija. Norint gauti normalių sveikų asmenų ir pacientų, stabilizuotų varfarinu, MIC naudojami du duomenų rinkiniai.
Tarptautinio jautrumo indekso apibrėžimas neapima pacientų, kurių protrombino laikas pailgėja, pavyzdžiui, dėl sunkios kepenų ligos. Ryšys tarp normalių ir varfariną vartojančių pacientų neduoda jokių prognozių apie ryšį tarp veikiančio tromboplastino reagento ir INR standarto sergant kepenų ligomis. Pastaruoju atveju padidėjusi jo vertė neapsaugo pacientų nuo giliųjų venų trombozės.
Formulė
Pacientai, vartojantys per burnąantikoaguliantai turi kontroliuoti INR. Pasaulio sveikatos organizacija naudoja šią tarptautinę normalizuoto santykio formulę:
INR=paciento PTT (protrombotinis laikas) ÷ PTT kontrolė.
PTV matuojamas plazmoje. Jis nustato sekundžių skaičių, kurio reikia krešuliui susidaryti, kai yra pakankamai kalcio ir audinių tromboplastino, suaktyvinančio krešėjimą išoriniu keliu. Tarptautinio normalizuoto santykio norma svyruoja nuo 2 iki 3. Tai gali priklausyti nuo paciento savybių, gretutinių ligų, mitybos ir kitų vaistų. Stebėjimai atliekami kas 3-4 savaites trombozės centruose, sveikatos priežiūros centruose arba namuose.
Galimi pavyzdžiai
Įprastą krešėjimo tyrimą galima atlikti medicinos laboratorijoje. Tam reikalingi dideli terminai, įskaitant kraujo mėginių paėmimą, transportavimą ir apdorojimą. Todėl buvo sukurtas tarptautinis normalizuoto santykio testas, dar žinomas kaip „lovos“arba „netoli patologijos“testas. Jį galima atlikti pacientams, kurių privalumas yra trumpesnis gydymo laikas ir geresnis klinikinis rezultatas. Aparatai greitam tarptautinio normalizuoto santykio nustatymui naudojami gydytojų kabinetuose, ilgalaikės priežiūros, vaistinėse ir paciento savikontrolei. Galimas šių prietaisų pranašumas yra patogumas, geresnis valdymas, dažnas matavimas ir mažesnė kraujavimo rizika. Tačiau jie linkę pervertinti mažas vertes ir nuvertintididelės INR vertės.
Bandomasis užsakymas
Standartiniai klinikiniai ir laboratoriniai institutai (2017 m.) rekomenduoja mėginius tarptautinei normalizuoto santykio analizei imti iš veninio kraujo. Jis turi būti gautas vamzdelyje su šviesiai mėlynu viršumi, kuriame yra antikoaguliantų. Iš esmės tai yra 3,2% natrio citrato koncentratas. Vamzdis turi būti užpildytas iki 90% jo tūrio. Tada jis kelis kartus apverčiamas, kad kraujas tinkamai susimaišytų su antikoaguliantu. Bendras laikas nuo mėginių ėmimo iki tyrimo neturėtų viršyti 24 valandų.
Express metodas. Funkcijos
Be laboratorinių tyrimų, leidžiama naudoti aiškų tarptautinio normalizuoto santykio apibrėžimą. Norėdami tai padaryti, ant bandymo juostelės ar kasetės uždedamas kapiliarinis kraujas iš piršto. Vertė laikoma priimtina, jei ji neviršija plius ar minus 0,5 vieneto, palyginti su laboratoriniu rezultatu.
Koks testas
Pacientui gali prireikti šio tyrimo, jei jis vartoja vaistus, kurie keičia kraujo krešėjimo būdą. Krešėjimą stabdantys vaistai naudingi, jei pacientui gresia insultas. Gydantis gydytojas naudoja INR, kad išsiaiškintų, ar yra skirti vaistai nuo krešėjimo, ar reikia keisti dozę. Tai taip pat padeda diagnozuoti ir valdyti kepenų ligas bei kraujavimą.
Susiję testai
Jei gydantis gydytojas nerimauja dėl kepenų funkcijos arba kraujavimo pavojauspacientas, jis gali paskirti papildomus tyrimus:
- Trombocitų skaičius.
- Protrombino laikas.
- Iš dalies aktyvuoto tromboplastino laiko tyrimai.
- Fibrino D-dimeras.
- Fibrinogeno lygis.
- Trombino laikas.
Kai taikoma
Indikacijos, kaip gauti INR reikšmę:
- Kraujuojanti diatezė pacientams, kurių išoriniame kelyje trūksta krešėjimo faktorių.
- Diseminuota intravaskulinė koaguliacija.
- Pagrindinis mėginių ėmimas prieš pradedant gydymą antikoaguliacija.
- Varfarino paveikto paciento veiksmingumo ir saugumo stebėjimas. Siekiant pašalinti širdies krešulių, prieširdžių virpėjimo ir venų tromboembolijos riziką.
- Sintetinės kepenų funkcijos tyrimas ir jos ligos galutinės stadijos įvertinimo modelio apskaičiavimas.
Galima diagnozė
Tarptautinis normalizuotas santykis dažniausiai naudojamas kaip protrombino laiko pakaitalas. Jis didėja šiais atvejais:
- Antikoaguliantų naudojimas. "Varfarinas" slopina faktorių, priklausančių nuo vitamino K, gama-karboksilinimą. Visas antikoaguliantinis poveikis pasireiškia per savaitę po "Varfarino" vartojimo. Kitų antikoaguliantų (heparino, rivaroksabano, apiksabano,edoksabanas, dabigatranas, argatrobanas) gali pailgėti PTV.
- Kepenų funkcijos sutrikimas. Kepenys sintezuoja ir nuo vitamino K priklausomus, ir nuo vitamino K nepriklausomus krešėjimo faktorius. Jame metabolizuojamas "varfarinas". Kepenų liga yra susijusi su PTT pailgėjimu. Dėl padidėjusios vertės pacientai nėra „autoantikoaguliantai“, nes jie atspindi homeostatinius krešėjimo faktorių sutrikimus ir padidina trombozės riziką.
- Vitamino K trūkumas. Netinkama mityba, ilgalaikis kelių spektro antibiotikų vartojimas ir riebalų malabsorbcijos sindromas gali pailginti PTT.
- Intravaskulinė diseminuota koaguliacija padidina protrombozinį laiką.
- Krešėjimo faktorių trūkumas išoriniame trakte, įgyti fibrinogeno inhibitoriai arba bendras trūkumas gali pailgėti PTP.
- Antifosfolipidiniai antikūnai. Lupus antikoaguliantai gali pailginti protrombozinį laiką.
Įprasti ir kritiniai rezultatai
Normaliems pacientams, kurie nevartoja antikoaguliacijos, tarptautinis normalizuotas santykis paprastai yra 1,0. Pacientams, kuriems taikomas antikoaguliantas, INR svyruoja nuo 2 iki 3. Viršesni nei 4,9 lygiai laikomi kritiniais ir padidina kraujavimo riziką. Terapinis INR diapazonas pacientams, kuriems yra protezuotas vožtuvas, skiriasi:
- Su mechaniniu dviburiu aortos vožtuvu be kitų tromboembolijos rizikos veiksnių Tarptautinis normalizuotas santykisyra 2-3 per pirmąjį trimestrą po vožtuvo operacijos. Per tris mėnesius – nuo 1,5 iki 2.
- Su naujos kartos peteliškiniu vožtuvu INR yra 2,5.
- Su mechaniniu protezuotu aortos vožtuvu ir papildomu tromboembolinių įvykių rizikos veiksniu (prieširdžių virpėjimas, buvusi tromboembolija, kairiojo skilvelio sistolinė disfunkcija, hiperkoaguliacinė būsena) arba senesnės kartos mechaniniu protezuotu aortos vožtuvu, tarptautinis normalizuotas santykis yra 3.
- Su mechaniniu mitralinio arba trišakio vožtuvo protezu tikslinis INR yra 3.
Trikdantys veiksniai
Toliau išvardyti keli veiksniai, galintys turėti įtakos tarptautinio normalizuoto santykio vertei:
- Antikoaguliantų vartojimo taisyklės. Dozės reguliavimas ir koregavimas kartu su maisto ir vaistų sąveika apsunkina gydymą klinikinėje praktikoje.
- Vaistų sąveika. Vaistai, sukeliantys INR padidėjimą: antibiotikai, priešgrybeliniai vaistai, chemoterapiniai vaistai, trečios kartos antidepresantai, amjodaronas, alopurinolis. Kai kurie vaistai gali sumažinti INR reikšmę. Pavyzdžiui, dikloksacilinas, nafcilinas, azatioprinas, vaistai nuo epilepsijos, vitaminas K, jonažolių ekstraktas.
- Lėtinė kepenų liga gali sutrikdyti varfarino dozę, INR vertę ir krešėjimo homeostazę.
- Ūminės infekcijos ir virškinimo traktasligos gali turėti įtakos INR valdymui.
Galima rizika
INR lygis, mažesnis už tikslinį diapazoną, yra susijęs su padidėjusia trombozės rizika. Tyrimai parodė, kad daugiau nei tris kartus didesnė pasikartojančios venų tromboembolijos rizika yra susijusi su subterapiniu tarptautinio normalizuoto santykio lygiu.
INR didesnis nei terapinis diapazonas yra susijęs su padidėjusia kraujavimo rizika, tarp kurių labiausiai nerimą kelianti būklė yra intrakranijinis kraujavimas. Tai taip pat gali būti hematurija arba kraujavimas iš virškinimo trakto.
Pacientų sauga ir švietimas
Siekiant sumažinti nepageidaujamus reiškinius, susijusius su antikoaguliantais, buvo pasiūlytas intensyvus pacientų mokymas dalijant informacinius lapelius. Klinikinėse rekomendacijose rekomenduojama tirti pacientus, kad jie žinotų tarptautinio normalizuoto santykio pagrindus. Daugumai pacientų tampa prieinami nešiojamieji prietaisai jo matavimui.
Klinikinė reikšmė
Laiku stebėti INR ir į pacientą orientuotas švietimas apie jo valdymą yra laikomas itin svarbiu pacientų priežiūros srityje. Tarptautinis normalizuotas terapinės nomenklatūros santykis žada optimalius paciento rezultatus pagal klinikinės praktikos gaires.
