Atvejo istorijos struktūra pagal terapiją yra daugelio metų įvairių šalių specialistų pastangų vaisius. Šiame medicininiame dokumente yra daug skyrių. Be to, šiuo metu yra visuotinė gydymo istorija. Bronchitas, koronarinė širdies liga, gastritas – sergantiesiems visais šiais negalavimais šiandien pradedama to paties formato istorija. Tai labai palengvina gydytojų darbą ir sumažina eksploatacinių medžiagų pirkimo išlaidas.
"Priekinė" pusė
Čia nurodomi paciento duomenys, tokie kaip pavardė, vardas ir patronimas. Be to, čia taip pat įvedama informacija, į kurią palatą jis buvo paguldytas, taip pat data, kada asmuo buvo paguldytas į ligoninę ir iš jos išrašytas.
Be to, daugelyje ligoninių priekinėje pusėje nurodoma, kaip pacientas buvo paguldytas (kreiptasi pats arba pristatytas greitosios pagalbos automobiliu) ir ar siuntimo organizacijos (klinikos, greitosios medicinos pagalbos komandos) diagnozė sutampa su paskutinis.
Paso dalis
Šis skyrius apima kiekvieno atvejo ataskaitos struktūrą pagal terapiją. Išsamesnė informacija apie pacientą įrašoma čia. Čia įrašomi jo paso duomenys, įskaitant „pilną vardą“, asmens numerį, registracijos ir tikrosios gyvenamosios vietos adresą, vieno iš artimų giminaičių telefono numerį. Be to, čia taip pat nurodytas siunčiančios organizacijos pavadinimas.
Pacientų skundai
Štai tie subjektyvūs simptomai, kuriuos išsako pats žmogus, patekęs į ligoninę. Dažnai šis punktas yra neinformatyvus. Tačiau atsitinka ir taip, kad jis pasirodo naudingesnis už kitus. Taigi įprasta jam skirti ypatingą dėmesį.
Dabartinės ligos istorija
Čia reikia įvesti informaciją apie tai, kaip asmuo susirgo, kas prie to prisidėjo. Daugeliu atvejų teisingą diagnozę galima nustatyti jau remiantis šiuo vienu tašku kartu su ankstesniu. Tuo pačiu metu neturėtumėte apsiriboti tik šiais dviem skyriais.
Gyvenimo istorija
Čia būtina trumpai apibūdinti sąlygas, kuriomis vyko žmogaus raida. Informacija apie dabartines paciento gyvenimo sąlygas taip pat gali būti labai naudinga.
Bendra patikra
Šis elementas yra vienas svarbiausių ir plačiausių. Tai apibūdina, kaip pacientas buvo tiriamas. Be to, būtina atlikti visų žmogaus organų sistemų tyrimą (jei įmanoma, žinoma). Deja,daugelis specialistų (dažnai net patyrusių) neskiria deramo dėmesio bendrai apžiūrai, koncentruojasi tik į problemą, kuria skundžiasi pats pacientas. Toks požiūris ne visada teisingas, nes dažnai žmogus serga gretutinėmis ligomis, kurios dar nėra didelio sunkumo, tačiau negydant jos gali progresuoti.
Laboratorijos duomenys
Norint nustatyti teisingą diagnozę, šis gydymo istorijos punktas yra ypač svarbus. Faktas yra tas, kad daugelio negalavimų faktą galima nustatyti tik remiantis laboratoriniais duomenimis.
Dignozės pagrindimas
Nustatoma remiantis skundais, anamneze, laboratoriniais duomenimis ir bendru tyrimu. Tai yra, tik nuodugniai ištyrus pacientą.
Gydymas
Štai ta veikla, kuri, gydytojo nuomone, atsikratys esamos ligos.
Dienoraščiai
Šioje pastraipoje trumpai nurodomi paciento periodinių tyrimų duomenys, nurodant jo būklę ir gydymo metu stebimą dinamiką.
Iškrovimo suvestinė
Bet kuri paruošta gydymo istorija apima tokį skyrių. Išrašymo suvestinė surašoma tam, kad kitos gydymo įstaigos, pacientui apsilankius, žinotų, jog žmogus susirgo tam tikra liga. Šis skyrius yra visos ligos istorijos santrauka pagal gydymą. Taip pat turi būti išsami informacija apie pacientą: vardas, pavardė,kiek jam metų, kaip ir su kokiais nusiskundimais pateko į ligoninę, kokie yra jo anamnezės ypatumai. Be to, epikrizėje įrašomi duomenys apie pagrindinių laboratorinių tyrimų rezultatus ir vykstantį gydymą, nustatoma galutinė diagnozė ir nurodoma, kada ir kokios būklės pacientas buvo išrašytas.
