Šiuo metu gydytojų naudojamų įvairių medicininių dokumentų skaičius yra labai didelis. Vieną centrinių vietų tuo pačiu užima stacionaro medicinos kortelė. Šis dokumentas yra fiksuoto formato, tačiau, atsižvelgiant į konkretų centrą ir jo dėmesį, jis gali skirtis smulkiomis detalėmis.
Kokie skyriai yra medicininiame įraše?
Priekinėje jo pusėje yra vieta, kur galima nurodyti paciento pavardę, vardą ir patronimą, skyriaus pavadinimą ir palatos numerį, galutinę diagnozę, taip pat priėmimo ir išrašymo datas.
Po titulinio puslapio seka administracinė dalis. Ten nurodomos visos galimos paciento detalės. Kalbame apie jo pavardę, vardą ir patronimą, registracijos vietą, paso numerį, gydymo formą (biudžetinį ar mokamą), organizaciją, kuri nukreipė pacientą hospitalizuoti.
Diagnostika
Po bendros informacijos apie pacientą, stacionaro ligonio medicininis įrašas tęsiamas su lapu, kuriame nurodoma diagnozė. Pacientui patekus į priėmimo skyrių, būtent šiame skyriuje nurodoma siunčiančios organizacijos diagnozė. Reikia pažymėti, kad tai ne visada tiesa. Po to seka klinikinės diagnostikos vieta. Šią dalį užpildo gydytojas iš specializuoto skyriaus, kuriame pacientas gydomas. Šis skyrius turi būti užpildytas per 3 dienas (tiek laiko skiriama gydančiam gydytojui ligos priežasčiai nustatyti). Po jo yra speciali forma, kurioje nurodoma galutinė diagnozė, tai yra ta, su kuria pacientas išleidžiamas. Jis gali šiek tiek skirtis nuo klinikinio. Čia įvedamas ne tik pačios patologijos pavadinimas, bet ir jos kodas, kuris nustatomas pagal TLK-10 klasifikaciją
Dinaminis stebėjimas
Tai nesibaigia stacionaro paciento medicininė istorija. Bet kurio medicininio įrašo pavyzdyje pateikiama informacija apie paciento būklę. Tam yra skirti du skyriai. Stacionaraus paciento medicininėje knygoje yra vieta išsamiems gydytojo apžiūros duomenims priėmimo skyriuje. Antrasis iš jų – „Pradinė gydančio gydytojo apžiūra“. Be to, pastarasis gali būti atliekamas savarankiškai, kartu su skyriaus vedėju arba kartu su skirtingo profilio gydytojais.
Be to, stacionaraus paciento medicininiame įraše yra būtinas skyriuskad gydytojas į istoriją galėtų įrašyti informaciją apie paciento periodinius tyrimus. Ši dalis skirta tam, kad gydytojas galėtų stebėti konkrečios patologijos klinikinę eigą. Dėl šios kolonos palengvinamas tęstinumas tarp medicinos darbuotojų. Pavyzdžiui, būna, kad pacientą iš pradžių gydo vienas gydytojas, o vėliau jis pereina pas kitą specialistą. Neturint informacijos, atspindinčios tai, kas atsitiko pacientui anksčiau, naujam gydytojui bus sunku nedelsiant pereiti prie gydymo plano.
Be to, stacionaro įrašų formoje yra skyrius, reikalingas konsultuojantiems gydytojams.
Diagnostikos skyrius
Tai apima bet kokį stacionarinio paciento medicininį įrašą. Forma su gautomis analizėmis, taip pat instrumentinių tyrimų rezultatais padės gydytojui greitai orientuotis ir nustatyti vienintelę teisingą diagnozę.
Šiuose puslapiuose gydytojas gali palyginti visus reikiamus rodiklius, kurių pagrindu bus įtarta tam tikra patologija. Laikui bėgant šis skyrius gali būti papildytas naujų tyrimų rezultatais.
Epikrizė
Stacionieriaus medicininio įrašo registracija tęsiama surašant epikrizę. Šis skyrius yra savotiška trumpa ištrauka iš visų kitų atvejų istorijos dalių. Čia gydytojas nurodo visą svarbiausią informaciją apie pradinę paciento būklę, diagnozę, rezultatuslaboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai, taip pat gydymo apimtis ir efektyvumas. Paprastai epikrizės metu baigiasi stacionaro medicininės kortelės pildymas.
Pareiškimas
Asmuo, baigęs visą gydymo kursą ligoninėje, išrašomas iš skyriaus. Kartu dabar jau buvusiam pacientui išduodamas dokumentas, patvirtinantis jo buvimą ligoninėje. Daugeliu atžvilgių tai primena epikrizę. Šis išrašas reikalingas žmogui dėl to, kad patvirtina faktą, jog gydytojas nustatė tam tikrą diagnozę. Ją reikia nuvežti į kliniką gyvenamojoje vietoje. Tai būtina, kad ambulatoriškai žmogų gydantis gydytojas turėtų išsamią informaciją apie jo paciento patologiją. Be to, originalių išrašų iš ligoninės gali prireikti, jei asmeniui reikia registruoti neįgalumo grupę per MREC.
Galiausiai išskyros būtinos pačiam pacientui. Reikalas tas, kad paskutiniai jo punktai yra „Rekomendacijos“. Ten gydytojas pacientui nurodo viską, ką reikia padaryti, kad sveikimo procesas vyktų kuo greičiau ir be atkryčių. Rekomendacijų laikymasis yra svarbiausia sąlyga siekiant užkirsti kelią esamos lėtinės ligos progresavimui, taip pat sumažinti ūminės patologijos tikimybę.
Kodėl reikalinga ligos istorija?
Visų pirma, tai yra teisėtadokumentas, kuris gali būti vienas iš pagrindinių tam tikrų ginčų sprendimo procese. Jei pacientas turi nusiskundimų savo gydytojui arba, priešingai, medicinos personalas turi nusiskundimų dėl asmens, besigydančio stacionare jų įstaigoje, vėlgi visas dėmesys atkreipiamas į ligos istoriją.
Kita svarbi bet kurios stacionarinės medicininės kortelės užduotis – bendravimas tarp skirtingų įstaigų gydytojų. Faktas yra tas, kad išrašas išduodamas remiantis ligos istorija. Yra tiek ligoninėje nustatytos diagnozės, tiek visi ligoninėje atliktų laboratorinių ir instrumentinių tyrimų rezultatai. Jei asmuo nuneš savo pareiškimą į kliniką, jo gydytojas turės išsamesnės informacijos apie jį.
Šiuo metu, siekiant kuo glaudesnio bendravimo tarp sveikatos priežiūros įstaigų, kuriami nauji metodai, kaip perkelti išrašymus iš ligoninės į ambulatorinį tinklą. Pirmiausia kalbame apie kompiuterines technologijas, leidžiančias internetu perduoti didelį kiekį informacijos. Šis metodas yra gana patogus, tačiau reikia sukurti rimtą programinę įrangą, kuri palengvintų klinikos, kuriai priskirtas asmuo, paiešką, taip pat visapusiška perduodamų duomenų apsauga nuo neteisėtos trečiųjų šalių prieigos.
