Straipsnyje apžvelgsime pilvo ascito priežastis.
Tai antrinė būklė, kuriai būdingas transudato arba eksudato kaupimasis laisvoje pilvaplėvės ertmėje. Ascitas kliniškai pasireiškia pilvo padidėjimu, pilnumo jausmu, dusuliu ir skausmu pilvaplėvėje. Patologijos diagnostika apima KT, ultragarsą, diagnostinę laparoskopiją, ultragarsą su ascitinio skysčio analize. Bet kuriuo atveju, norint pradėti patogenetinę ascito terapiją, būtina nustatyti skysčių kaupimosi priežastį. Esant ascitui, simptominės priemonės yra diuretikų paskyrimas pacientui, taip pat skysčių pašalinimas iš pilvaplėvės punkcija.
Ascitas
Pilvo patinimas, dar žinomas kaip pilvo pūtimas arba ascitas, gali lydėti plačiausią ligų sąrašą ginekologijos, limfologijos, gastroenterologijos, reumatologijos, kardiologijos, onkologijos, endokrinologijos, urologijos srityse. Pilvaplėvės skysčio kaupimasis šioje patologijojebūdingas slėgio padidėjimas pilvaplėvės viduje, stumiant diafragmos kupolą į krūtinės ertmę. Tuo pačiu metu labai apribota kvėpavimo takų plaučių ekskursija, sutrinka kraujotaka, širdies ir pilvaplėvės organų veikla. Didžiulę pilvo edemą taip pat gali lydėti elektrolitų trūkumai ir didelis b altymų praradimas. Sergant ascitu, taigi, širdies ir kvėpavimo nepakankamumu, gali išsivystyti sunkūs medžiagų apykaitos sutrikimai, dėl kurių pablogėja pagrindinės ligos prognozė.
Pilvo ascito priežastys
Serozinis pilvaplėvės ertmės dangtelis yra normalus – tai yra nedidelis pilvaplėvės skysčio kiekis, reikalingas laisvam žarnyno kilpų judėjimui ir galimo organų sulipimo prevencijai. Šį eksudatą reabsorbuoja ta pati pilvaplėvė. Dėl daugelio ligų sutrinka barjerinė, rezorbcinė ir sekrecinė pilvaplėvės funkcijos, todėl atsiranda ascitas.
Ciroze sergančių vyrų pilvas tinsta dažniau.
Esant ascitiniam sindromui, pilvas dažniausiai padidėja tolygiai, oda patempiama. Daugeliui pacientų ant pilvo sienos gali būti matomi mėlyni raštai, primenantys medūzos galvą. Jų atsiradimas provokuoja portalinę hipertenziją ir dėl to venų kraujagyslių išsiplėtimą. Didėjant intraabdominaliniam slėgiui, bamba išsikiša į išorę. Laikui bėgant pacientams, kenčiantiems nuo ascito, nustatoma bambos žiedo išvarža. Pilvo patinimas su kepenų ciroze atsiranda paskutinėse patologijos stadijose.
Unaujagimių ascitas dažnai stebimas sergant hemolizine vaisiaus liga. Ankstyvame amžiuje - su eksudacine enteropatija, netinkama mityba, įgimtu nefroziniu sindromu. Ascitas gali išsivystyti su įvairiais pilvo sutrikimais:
- difuzinis tuberkuliozinio, parazitinio, grybelinio, nespecifinės etiologijos peritonitas;
- pseudomiksoma;
- pilvo mezoteliomą;
- pilvaplėvės karcinozė dėl skrandžio ir gaubtinės žarnos, kiaušidžių, endometriumo ar krūties vėžio.
Ascitas yra patologija, kuri gali tapti poliserozito (tai yra tuo pat metu pleurito, perikardito ir pilvaplėvės lašėjimo) požymis, kuris stebimas sergant sistemine raudonąja vilklige, reumatu, uremija, reumatoidiniu artritu, Meigso sindromu (įskaitant įskaitant hidrotoraksą, ascitą ir kiaušidžių fibromas).
Ascitą dažnai sukelia patologijos, atsirandančios sergant portaline hipertenzija – aukštu vartų kepenų sistemos spaudimu (vartų vena su latakais). Dėl kepenų cirozės, alkoholinio hepatito, hepatozės gali išsivystyti pilvo edema ir portalinė hipertenzija; kepenų venų trombozė, kurią sukelia kepenų vėžys, kraujo ligos, hipernefroma, išplitęs tromboflebitas ir kt.; apatinės tuščiosios arba vartų venos trombozė (stenozė); venų perkrova esant dešiniojo skilvelio nepakankamumui.
B altymų trūkumas
Ascitas gali išsivystyti dėl b altymų trūkumo, inkstų ligos (lėtinis glomerulonefritas, nefrozinis sindromas), miksedemos, širdies nepakankamumo, limfostazės dėl suspaudimokrūtinkaulio limfinis latakas, kliudymas limfos nutekėjimui iš pilvaplėvės ertmės, limfangiektazijos, virškinimo trakto ligos (Krono liga, pankreatitas, lėtinis viduriavimas).
Pilvo padidėjimo priežastis turėtų nustatyti gydytojas. Taigi ascito patogenezė grindžiama sudėtingu hemodinaminių, uždegiminių, vandens ir elektrolitų, hidrostatinių ir medžiagų apykaitos defektų kompleksu, dėl kurio išsiskiria intersticinis skystis ir kaupiasi pilvaplėvės ertmėje.
Ascito simptomai
Pilvo patinimas, priklausomai nuo priežasčių, gali išsivystyti palaipsniui, kai jis didėja per kelis mėnesius, arba staiga. Pacientas dažniausiai pastebi svorio padidėjimą, drabužių dydžio pokyčius arba sunkumus prisisegti diržą.
Klinikiniai ascito simptomai išsiskiria pilnumo jausmu pilve, pilvo skausmu, sunkumu, vidurių pūtimu, raugėjimu ir rėmuo, pykinimu. Pilvas, didėjant skysčių kiekiui, didėja, išsikiša bamba. Stovint - skrandis suglebęs, gulint - suplotas, išsipučia šoniniuose skyriuose (vadinamasis „varlės pilvas“). Jei pilvaplėvės išsiliejimas yra didelis, atsiranda kojų tinimas, dusulys, judėjimo, ypač liemens lenkimo ir pasukimo, sunkumas. Stiprus slėgio padidėjimas pilvaplėvės viduje su ascitu gali sukelti šlaunikaulio ar bambos išvaržą, hemorojus, varikozę ir tiesiosios žarnos prolapsą.
Tuberkuliozės peritonitas
Kadatuberkuliozinis peritonitas, ascitą sukelia antrinė pilvaplėvės ertmės infekcija dėl žarnyno ar lytinių organų tuberkuliozės. Tuberkulioziniam ascitui taip pat būdinga karščiavimas, svorio kritimas, bendros intoksikacijos simptomai. Be ascitinio skysčio, pilvaplėvės ertmėje diagnozuojami limfmazgiai išilgai žarnyno mezenterijos. Eksudato, gauto nuo tuberkuliozinio ascito, tankis didesnis nei 1016, b altymų kiekis nuo 40 iki 60 g/l, nuosėdose, įskaitant endotelio ląsteles, eritrocitus ir limfocitus, yra tuberkuliozės mikobakterijų, teigiamas Riv alt testas.
Pilvo patinimas dėl vėžio yra labai dažnas. Jei pilvaplėvės karcinozę lydi ascitas, jis išsiskiria daugybe padidėjusių limfmazgių, kurie apčiuopiami per priekinę pilvaplėvės sienelę. Pagrindiniai šios formos ascito nusiskundimai diagnozuojami pagal pirminio naviko vietą. Pilvaplėvės efuzija beveik visais atvejais yra hemoraginio pobūdžio, kartais nuosėdose yra netipinių ląstelių.
Pacientėms, sergančioms Meigso sindromu, nustatoma kiaušidžių fibroma (kai kuriais atvejais piktybiniai kiaušidžių navikai), hidrotoraksas ir ascitas. Būdingas stiprus dusulys ir pilvo skausmas. Dešiniojo skilvelio širdies nepakankamumas, einantis kartu su ascitu, pasireiškia pėdų ir kojų edema, akrocianoze, skausmu dešinėje hipochondrijoje, hepatomegalija, hidrotoraksu. Ascitas sergant inkstų nepakankamumu yra susijęs su difuzine poodinio audinio ir odos edema – anasarka.
Apykaklės venų trombozė
Ascitas, atsirandantis dėl vartų venos trombozės, yra nuolatinio pobūdžio,taip pat lydi aiškus skausmo sindromas, lengva hepatomegalija, splenomegalija. Dėl kolateralinės kraujotakos atsiradimo dažnai atsiranda gausus kraujavimas iš hemorojaus ar išsiplėtusių stemplės venų. Periferiniame kraujyje nustatoma trombocitopenija, leukopenija, anemija.
Ascitas yra liga, kuri lydi portalinę intrahepatinę hipertenziją, kuriai būdinga vidutinė hepatomegalija, raumenų distrofija. Ant pilvo odos aiškiai matomas venų tinklo išsiplėtimas „medūzos galvos“pavidalu. Nuolatinį ascitą sergant postrenaline portaline hipertenzija lydi gelta, vėmimas, pykinimas ir sunki hepatomegalija.
Su širdies nepakankamumu taip pat patinsta pilvas. Sėdintiems pacientams, sergantiems širdies ligomis, pilvo, kryžkaulio, šonų ir dubens organuose kaupiasi skysčiai. Patinimas, nors laikomas būdingiausiu širdies nepakankamumo požymiu, nėra vienintelis. Pacientai turi dusulį ir tachikardiją, o tai rodo patologijos nepaisymą.
Esant b altymų trūkumui, ascitas dažniausiai būna nedidelis; pastebimas pleuros efuzija, periferinė edema. Sergant reumatinėmis ligomis, poliserozitas pasireiškia specifiniais odos simptomais, skysčių buvimu pleuros ir perikardo ertmėje, ascitu, artralgija ir glomerulopatija. Sutrikus limfos nutekėjimui (chiloziniam ascitui), pilvo dydis greitai didėja. Pieniško atspalvio, pastos konsistencijos ascitinis skystis, jame laboratorijojetyrimo metu nustatyti lipoidai ir riebalai. Skysčio tūris pilvaplėvės ertmėje su ascitu gali siekti iki 5-10 ar net 20 litrų.
Vyresnio amžiaus žmonių skrandžio patinimas yra daug dažnesnis nei jaunų žmonių.
Diagnostikos funkcijos
Visų pirma, būtina atmesti kitas galimas pilvo padidėjimo priežastis – kiaušidžių cistą, nutukimą, pilvaplėvės ertmės navikus, nėštumą ir kt. Patologijai ir jos š altiniui diagnozuoti atliekama pilvo palpacija ir perkusija, pilvaplėvės MSCT, limfinių ir venų kraujagyslių ultragarsas, pilvaplėvės ertmės ultragarsas, kepenų scintigrafija, ascito skysčio tyrimas, diagnostinė laparoskopija.
Kaip nustatyti pilvo patinimą, tai įdomu daugeliui.
Sergant ascitu, pilvo perkusijai būdingas garso dusulys, taip pat nuobodumo ribos pasislinkimas keičiantis kūno padėčiai. Jei delną dedate į pilvo šoną, bakstelėjus pirštais į priešingą pilvo paviršių galite jausti drebulį (svyravimo požymį). Paprasta pilvaplėvės ertmės rentgenografija gali nustatyti ascitą, jei laisvo skysčio kiekis yra didesnis nei pusė litro.
Esant ascitui iš laboratorinių tyrimų, atliekama koagulogramos analizė, IgG, IgM, IgA lygiai, biocheminiai kepenų tyrimai, bendros šlapimo analizės laipsnis. Pacientams, sergantiems portaline hipertenzija, EGDS skiriamas pakitusioms skrandžio ar stemplės venų varikozei nustatyti. Skystį pleuros ertmėse, aukštą diafragmos dugno būklę ir plaučių kvėpavimo judėjimo apribojimus galima nustatyti atliekant krūtinkaulio fluoroskopiją.
BAtliekant pilvaplėvės ertmės organų ultragarsą su ascitu, nustatoma blužnies ir kepenų audinių būklė ir dydis, neįtraukiami naviko ir pilvaplėvės uždegimo procesai. Hepatoscintigrafijos dėka nustatomas kepenų sugėrimo-išskyrimo aktyvumas, jų struktūra ir dydis, cirozės sutrikimų sunkumas. Doplerografija leidžia įvertinti vartų sistemos kraujagyslių kraujotaką. Splenoportalinės lovos būklei įvertinti atliekama selektyvioji angiografija – splenoportografija (portografija).
Visiems pirmą kartą aptiktiems ascitu sergantiems pacientams atliekama diagnostinė laparocentezė, imamas mėginių ir tiriamas skysčio pobūdis: nustatoma ląstelių sudėtis, tankis, b altymų kiekis, taip pat bakteriologinė kultūra. Jei ascito atvejį sunku atskirti, nurodoma žvalgomoji laparotomija arba laparoskopija su tiksline pilvo biopsija.
Ascito gydymas
Patogenetinėje ascito terapijoje būtina pašalinti jo vystymosi š altinį, tai yra pirminę ligą. Ascito simptomams mažinti, skysčių ribojimas, dieta be druskos, skiriami diuretikai (furosemidas, spironolaktonas, pridengiant vaistais su kaliu), koreguojami vandens ir elektrolitų apykaitos defektai, mažinama portalinė hipertenzija receptorių antagonistais. AKF inhibitorių ir angiotenzino II. Tuo pačiu metu naudojami hepatoprotektoriai, taip pat į veną leidžiami b altyminiai preparatai (albumino tirpalas, natūrali plazma).
Daugeliui įdomu, kam skiriamas Furosemidas.
Tai stiprus ir greitai veikiantis diuretikas (diuretikas). Jis turėtų būti vartojamas minimaliomis dozėmis, kurios duos norimą efektą. Furosemidas skiriamas, dažniausiai esant edemai, susijusiai su:
- širdies liga;
- sisteminės ir plaučių kraujotakos perkrova;
- hipertenzinė krizė;
- inkstų sutrikimai (nefrozinis sindromas);
- kepenų liga.
Vaistus turėtų stebėti gydytojas dėl galimo šalutinio poveikio ir perdozavimo pavojaus, kuris gali sukelti dehidrataciją, širdies nepakankamumą, pavojingą žemą kraujospūdį ir kitus pavojingus padarinius.
Kodėl pacientams skiriamas Furosemidas, dabar aišku.
Sergant ascitu, kuris yra atsparus nuolatiniam gydymui vaistais, taikoma pilvo ertmės laparocentezė (paracentezė), tai yra punkcinis skysčio pašalinimas iš pilvaplėvės ertmės. Vienai punkcijai pageidautina evakuoti ne daugiau kaip keturis – šešis litrus ascitinio skysčio, nes gali sugriūti. Jei punkcijos kartojasi dažnai, susidaro sąlygos pilvo uždegimui, sąaugoms formuotis, didėja komplikacijų tikimybė dėl tolesnių laparocentezės seansų. Štai kodėl ilgai pašalinus skystį esant masiniam ascitui, įrengiamas nuolatinis pilvaplėvės kateteris.
Intervencijos, kurios sudaro sąlygas tiesioginiampilvaplėvės skysčio pašalinimas yra pilvaplėvės ertmės sienelių dalinė deperitonizacija ir peritoninis veninis šuntas. Sergant ascitu, netiesioginės intervencijos yra operacijos, mažinančios spaudimą portalo sistemoje. Tai apima manipuliacijas su įvairių rūšių porto-caval anastomozių įvedimu (intrahepatinis transjugulinis portosisteminis šuntavimas, porto-kavalinis šuntavimas, blužnies kraujotakos sumažinimas), taip pat limfoveninė anastomozė. Kai kuriais atvejais, esant ugniai atspariam ascitui, atliekama splenektomija.
Terapinė laparocentezė. Be to, kad ši procedūra reikalauja daug laiko tiek pacientui, tiek gydytojui, dėl jos netenkama opsoninų ir b altymų, o jų kiekiui įtakos neturi diuretikai. Sumažėjęs opsoninų kiekis gali padidinti pirminio peritonito riziką
Koloidinių tirpalų įvedimo pacientui tikslingumo problema, pašalinus didelį ascitinio skysčio kiekį, dar neišspręsta. Vienos albumino infuzijos kaina svyruoja nuo 120–1250 USD. Kreatinino, elektrolitų ir plazmos renino koncentracijos serume pokyčiai pacientams, kuriems nebuvo skirta koloidinė infuzija, nėra kliniškai reikšmingi ir nepadidina sergamumo ar mirtingumo.
Aplenkimas. Maždaug penki procentai įprastų diuretikų dozių tampa neveiksmingi, o padidinus dozę, sutrinka inkstų funkcija. Tokiose situacijose skiriamas manevravimas. Kai kuriais atvejais atliekamas šoninis portokvalinis manevravimas, tačiau taipasižymi dideliu mirtingumu. Pavyzdžiui, Denveris arba pilvaplėvės veninis šuntavimas, pasak Le Vin, gali pagerinti kai kurių pacientų būklę. Daugeliu atvejų žmogui vis tiek reikia vartoti diuretikų, tačiau jų dozes galima sumažinti. Be kita ko, pagerėja inkstų kraujotaka. Trisdešimčiai procentų pacientų išsivysto šunto trombozė, todėl juos reikia pakeisti. Peritoneoveninis šuntavimas draudžiamas esant širdies nepakankamumui, sepsiui, kraujavimui iš varikozinių venų ir anksčiau sirgusiems piktybiniams navikams. Pacientų, sergančių ciroze, pacientų išgyvenamumas ir komplikacijų dažnis po šios šuntavimo operacijos priklauso nuo inkstų ir kepenų funkcijos sutrikimo laipsnio. Geriausi rezultatai buvo gauti pacientams, kuriems buvo nuolatinis ascitas, tačiau tuo pat metu kepenų funkcija buvo gana nepažeista. Šiuo metu pilvaplėvės ir orkaitės šuntavimo operacija skirta tik keletui pacientų, kuriems nepavyksta nei laparocentezės, nei diuretikų, arba žmonėms, kuriems tenka per ilgai keliauti, kad apsilankytų pas specialistą, kad būtų atlikta gydomoji laparocentezė kas dvi savaites
Ortopedinė kepenų transplantacija gali būti atliekama ir esant užsispyrusiam ascitui, jei yra kitų indikacijų.
Patologijos prognozė
Pilvo patinimas žymiai pablogina pagrindinės ligos eigą ir pablogina prognozę. Pats ascitas gali išsivystyti komplikacijų, tokių kaip spontaninis bakterinis peritonitas, hepatorenalinissindromas, hepatinė encefalopatija ir kraujavimas.
Ascitu sergantiems pacientams nepalankūs prognostiniai veiksniai yra senyvas amžius (vyresniems nei 60 metų), inkstų nepakankamumas, hipotenzija (mažiau nei 80 mm Hg), kepenų ląstelių karcinoma, kepenų cirozė, cukrinis diabetas, kepenų ląstelių nepakankamumas ir kt. Sergant ascitu, dvejų metų išgyvenamumas yra apie penkiasdešimt procentų.
Pasikartojimo tikimybė ir galimos komplikacijos
Reikia atsiminti, kad dėl ascito bet kuriuo atveju pablogėja pagrindinės ligos eiga, sukelianti hidrotoraksą, kvėpavimo nepakankamumą, išvaržą, žarnyno nepraeinamumą ir daugybę kitų komplikacijų. Net jei ascitą galima išgydyti, turite būti labai atsargūs dėl savo sveikatos, nes visada yra atkryčio tikimybė. Štai kodėl net ir atsikračius ascito, būtina laikytis specialisto nustatytos dietos.
Jei žmogui kyla klausimas, kodėl skrandis tapo didelis, jam reikia sultingo eiti pas gydytoją.
Skysčio susikaupimas pilvaplėvės ertmėje gali sukelti didelį diskomfortą, tačiau prieš tai atsiranda kitų požymių. Negalima jų palikti be priežiūros, būtinai pasikonsultuokite su gydytoju.
