Galūnių amputacija laikoma viena seniausių operacijų medicinos istorijoje. Pirmieji aprašymai datuojami IV amžiuje prieš Kristų. e. Tačiau nesugebėjimas sustabdyti stipraus kraujavimo, taip pat žinių apie kraujagyslių perrišimą stoka, kaip taisyklė, baigdavosi mirtimi. Gydytojams buvo patarta sutrumpinti galūnę paveiktuose audiniuose, tai pašalino mirtiną kraujavimą, bet nesustabdė gangrenos plitimo.
Pirmajame mūsų eros amžiuje Celsus Aulus Cornelius pasiūlė revoliucinį to meto metodą, kaip atlikti tokias operacijas, įskaitant rekomendacijas:
- sutrumpinti pagal gyvybingų audinių lygį;
- izoliuotas kelmo kraujagyslių perrišimas, kad būtų išvengta kraujavimo;
– iškirpti atsarginį audinio gabalėlį, kad būtų padengtas kelmas be patologinės įtampos.
Svarbu tobulinant metodusgalūnių amputacija buvo suvaidinta įvedant bekraujinės chirurgijos metodą, kai Esmarchas sukūrė guminį žnyplę, kuris naudojamas ir šiandien.
Šiuolaikiniame pasaulyje cukrinis diabetas ir širdies ir kraujagyslių patologijos yra pagrindinės amputacijos indikacijos.
Amputacija yra galūnės, tiksliau jos distalinės dalies, sutrumpinimas išilgai kaulo, tačiau būtų baisi klaida laikyti tai paprastu pažeisto segmento pašalinimu. Šis terminas reiškia plastines ir rekonstrukcines operacijas, kurių tikslas – tolimesnė greita ir efektyvi paciento reabilitacija.
Yra tam tikrų indikacijų tokio tipo operacijai. Apsvarstykite šiuos rodmenis išsamiau.
Galūnų amputacijos indikacijos
- Gangrena.
- Sunkios infekcijos židinys, keliantis grėsmę paciento gyvybei (anaerobinė infekcija).
- Negrįžtama išemija su raumenų kontraktūra.
- Užsitęsusio suspaudimo sindromas.
- Trauminis galūnės sužalojimas su pagrindinių kraujagyslių ir nervų pažeidimu, atliekama vadinamoji trauminė amputacija.
- Naikinamos kraujagyslių ligos, sukeliančios gangreną.
- Žygulys buvo naudojamas ilgiau nei tris valandas.
- Dažnos ugniai atsparios neurotrofinės opos.
- Osteomielitas su grėsme pažeisti vidaus organus.
- Plačiai paplitusi kaulinio audinio tuberkuliozė senatvėje.
- Piktybiniai kaulų navikai be galimybės juos pašalinti atskiraižidinys.
Rezekcijos lygio nustatymas
Galūnių amputacijos lygio pasirinkimas priklauso nuo kraujotakos sutrikimų laipsnio operuotoje zonoje, gangrenos buvimo, trofinių sutrikimų, gretimų audinių būklės ir infekcinio proceso bei skausmo sindromo sunkumo.
Vaikams jie bando taikyti eksartikuliaciją (pažeistos dalies paaštrėjimą sąnario lygyje), kuri netrikdo tolesnio kaulo augimo.
Pagal chirurginės intervencijos skubumą skiriamos galūnių amputacijos:
- skubi amputacija, atliekama teikiant pirmąją chirurginę pagalbą, siekiant pašalinti negyvybingus, pažeistus audinius;
- skubi operacija sutrumpinant apsinuodijimo židinį, kai konservatyvūs gydymo metodai yra neveiksmingi;
– planinė amputacija atlikta dėl piktybinių kaulų pažeidimų, osteomielito.
– reamputacija, siekiant ištaisyti nepavykusį kelmą.
Yra apvalių, elipsinių ir kratinio formos amputacijų. Apsvarstykite šias rūšis toliau.
Apvalios amputacijos
Pagrindinės amputacijos indikacijos, būtent giljotininė (vieno etapo žiedinė) amputacija, yra dujų gangrena ir galūnių, pakabintų ant raumenų ir kaulų gabalų, rezekcija. Ši intervencija atliekama tik esant skubioms gyvybiškai svarbioms indikacijoms. Reikšmingas šios technikos trūkumas yra neveikiančio kelmo sukūrimas ir privaloma vėlesnė reamputacija, siekiant pritaikyti galūnę tolimesniam protezo montavimui.
Šios amputacijos pranašumasyra nekrozinių pakitimų atvarte nebuvimas net esant sumažėjusiam aprūpinimui krauju.
Giljotinos amputacijos metu kaulas pjaunamas tame pačiame lygyje kaip ir minkštasis audinys.
Kaip atliekama operacija? Pirmajame amputacijos etape įpjaunama oda, poodiniai riebalai ir fascija. Paslinkusios odos kraštas yra papildomas kreiptuvas išilgai šio krašto. Antrame etape raumenys išpjaustomi iki kaulo, o kaulinis audinys toliau pjaunamas. Kaulo galą dengia oda ir fascija.
Šis tipas rekomenduojamas galūnėms, kurių raumenų masė palyginti maža.
Srityms, kuriose yra didelė raumenų masė, rekomenduojama trijų etapų amputacija (paprasta ir kūgio formos apvali amputacija pagal Pirogovą).
Pirmieji du operacijos etapai yra panašūs į dviejų etapų amputaciją. Be to, po to, kai raumenys ir paviršiniai audiniai pasislenka proksimaline kryptimi, raumenys vėl išpjaustomi išilgai atitrauktos odos krašto. Dėl to išpjaustomi gilieji raumenų sluoksniai, kurie prisideda prie tolesnio kūgio formos kelmo susidarymo.
Patchwork metodų bendrinimas:
vienam atvartui (vieno atvarto ilgis lygus kelmo skersmeniui);
dvigubas atvartas (dvi skirtingo dydžio skiltelės pagal ilgių, sudarančių amputuotos galūnės skersmenį, sumą)
Formuojant kelmą reikia atsižvelgti į tai, kad randas neturėtų būti ant darbinio paviršiaus. Pleistrai turi būti formuojami atsižvelgiant į laikomąją galią.
Osteoplastinės amputacijos
Kaipapatinių galūnių amputacija? Išskirtinis bruožas yra kaulo fragmentas, padengtas perioste kaip atvarto dalis.
Blauzdos osteoplastinės amputacijos metodas pagal Pirogovą sulaukė pasaulinio pripažinimo dėl itin sėkmingos operuotos kojos galinės atramos anatominės reabilitacijos.
Metodo pranašumai:
- Mažiau ryškus kelmo skausmas.
- Galinės kelmo atramos buvimas.
- Raumenų ir sausgyslių propriorecepcinio jautrumo išsaugojimas.
Veikimo žingsniai
Pašalinant blauzdą pagal Pirogovą, daromi du pjūviai. Tam naudojamas amputacijos peilis. Pirmiausia atliekama skersinė minkštųjų audinių disekcija, atidengiant čiurnos sąnarį, tada daromas lankinis pjūvis, einantis išilgai pėdos nugarinio paviršiaus. Po šoninių raiščių susikirtimo išpjaunamas blauzdos kaulas, nupjaunami blauzdos kaulai. Skerspjūvis uždaromas pleistru. Suformuokite kelmą.
Sharpe operacija
Yra ir kitas metodas, kuriuo atliekama apatinių galūnių amputacija.
Pašalinant pėdą, minkštųjų audinių disekcija atliekama kelis centimetrus nutolusi nuo pirmųjų padikaulio kaulų falangų. Paruošus periostą, nupjaunami padikaulio kaulai, o pjūklo galai išlyginami vielos pjaustyklėmis. Pjūvis padengtas padų lopinėliu.
Pažvelkime į pagrindines amputacijos priežastis.
Diabetinė mikroangiopatija
Chirurgo veiksmai priklauso nuo pažeidimo masto. Pagal pūlingų paplitimąnekroziniai pažeidimai skirstomi į penkis etapus:
- Paviršinė nekrozė be sausgyslių pažeidimo.
– piršto gangrena, apimanti pirmąją pirštakaulį ir sausgysles.
– plačiai paplitusi pirštų gangrena, kartu su pėdos gangrena.
- Gangreninis visos pėdos pažeidimas.
- Blauzdos įtraukimas.
Priimant pacientą, sergantį pūlinga-nekrozine išemija, atliekama skubi židinio sanacija, kurią sudaro pūlinių atidarymas, flegmonos nusausinimas, minimali pažeistos kaulo dalies rezekcija ir negyvų audinių pašalinimas. Pašalinus negyvybingus audinius, rekomenduojama atlikti operacijas, kad būtų atkurta tinkama pažeistos galūnės kraujotaka.
Sergant išemija:
- atliekama tik pirmojo laipsnio židinio sanitarija;
- antrasis laipsnis reiškia pažeisto piršto amputaciją, pašalinant procese dalyvaujančias sausgysles;
- esant trečiam laipsniui, atliekama Sharp amputacija, naudojamas specialus amputacijos peilis;
- ketvirtojo laipsnio gydymas susideda iš rezekcijos blauzdos lygyje;
- esant penktam laipsniui, amputacija atliekama šlaunies lygyje.
Pirštų ir kitų kūno dalių nušalimas
Atskirkite:
bendras nušalimas (patologiniai organų ir audinių pokyčiai, atsirandantys dėl kraujotakos sutrikimų ir tolesnės smegenų išemijos dėl ilgalaikio žemos temperatūros poveikio);
š altumas (pasireiškia lėtine uždegimine odos reakcija cianotinės bordo spalvos pavidalupleiskanojančios dėmės su stipriu niežuliu
Yra keturi laipsniai:
Pirmąjį laipsnį lydi grįžtami odos pokyčiai: hiperemija, patinimas, niežulys, skausmas ir neryškus jautrumo sumažėjimas. Po kelių dienų paveiktos sritys nusilpsta.
Antrajam laipsniui būdinga pūslių su šviesiu turiniu atsiradimas, ryškus jautrumo sumažėjimas, galbūt infekcija dėl trofinių sutrikimų.
Trečiasis laipsnis pasireiškia nekroziniais minkštųjų audinių pakitimais dėl jų mirties, susidaro demarkacijos linija (mirusių audinių atribojimas nuo sveikų audinių su granuliacijų juostele), pažeistos galūnės vietos. mumifikuota, pridėjus mikrobų florą, gali išsivystyti šlapia gangrena.
Ketvirto laipsnio audinių nekrozė išplinta į kaulą, odos pūslelėse esantis skystis tampa drumstai juodas, oda melsva, skausmo jautrumas visiškai išnyksta, pažeista galūnė pajuoduoja ir mumifikuojasi.
Gydymas
- 1 laipsnis. Paciento šildymas, UHF terapija, darsonvalas, nušalusi galūnė trinama boro alkoholiu.
- 2-asis laipsnis. Burbulai apdorojami. Jas atidarius, pažeista oda pašalinama, ant žaizdos uždedamas spiritinis tvarstis. Rekomenduojamas sisteminis gydymas antibiotikais.
- 3 laipsnis. Pašalinami burbuliukai, išpjaunami negyvi audiniai, uždedamas tvarstis su hipertoniniu fiziologiniu tirpalu. Antibiotikai naudojami siekiant išvengti antrinės infekcijos.
- 4 laipsnis. nekrektomija(negyvybingų audinių pašalinimas) atliekamas 1 cm virš nekrozės linijos. Amputacija atliekama susidarius sausam šašui.
Gangrena
Sausa gangrena yra lėtai progresuojančio audinių aprūpinimo krauju sutrikimo rezultatas, būdingas pacientams, sergantiems ateroskleroze ir obliteruojančiu endarteritu.
Skirsiosi tuo, kad nėra bendro kūno apsinuodijimo, yra aiškus demarkacijos velenas. Gydymo metu galima naudoti laukiančią taktiką.
Naudojami: audinių trofiką gerinantys vaistai, sisteminė antibiotikų terapija. Operacija atliekama suformavus aiškią demarkacijos liniją.
Šlapioji gangrena atsiranda dėl ūmaus kraujotakos nutraukimo (pirštų nušalimo, trombozės, kraujagyslių suspaudimo). Jam būdingas sunkus apsinuodijimas, demarkacinės linijos nebuvimas ir ryški edema. Amputacija dėl gangrenos atliekama skubiai, laukiamas gydymas nepriimtinas. Po detoksikacinės terapijos atliekama operacija. Amputacijos linija turi būti žymiai aukščiau už gangreną (jei pažeista pėda, amputuoti rekomenduojama šlaunies lygyje).
Dujų gangrena yra absoliuti giljotinos amputacijos indikacija. Būdingos apraiškos: ryški, greitai progresuojanti edema, dujų buvimas audiniuose ir raumenyse, nekrozė ir flegmona su minkštųjų audinių tirpimu. Vizualiai raumenys pilkšvi, blankūs, palpuojant lengvai susiglamžę. Oda purpuriškai melsva, su spaudimu, girdimas traškėjimas ir krebždesys. Pacientas skundžiasi nepakeliamutrykštantis skausmas.
Kelmo konsistencijos ir pasirengimo tolesniam protezavimui kriterijai
Kad protezas veiktų visapusiškai, ilgis nuo kelmo iki sąnario turi būti didesnis nei jo skersmuo. Taip pat svarbi jo fiziologinė forma (šiek tiek siaurėjanti žemyn) ir neskausmingumas. Įvertinamas išsaugotų sąnarių ir odos rando mobilumas (jo paslankumas ir nesukibimas su kaulo pagrindu).
Blogaus kelmo ženklai
– rando paskleidimas ant darbinio paviršiaus.
- Minkštųjų audinių perteklius.
- Kūginio kelmo susiaurėjimo nėra.
- Rando susiliejimas su audiniais, jo nejudrumas.
- Raumenų padėtis per aukšta.
- Per didelis odos įtempimas su kaulų pjuvenomis.
- Kaulų segmentų nukrypimas amputuojant suporuotus kaulus.
- Per daug nusmailintas kelmas.
Negalios registracija
Galūnos amputacija yra anatominis defektas, dėl kurio neįgalumo grupė priskiriama neterminuotai. Jei koja amputuojama, iš karto priskiriama invalidumo grupė.
Už funkcinės veiklos praradimo laipsnio, negalios ir negalios įvertinimą bei tolesnį neįgalumo priskyrimą atsako medicinos ir reabilitacijos ekspertų komisija.
Sudarant invalidumo grupę, numatoma:
- Galimybė apsitarnauti.
- Galimybė judėti savarankiškai.
- Orientacijos erdvėje ir laike adekvatumasjei nėra psichinės veiklos patologijos (vertinama klausa ir regėjimas).
- Bendravimo funkcijos, gebėjimas gestikuliuoti, rašyti, skaityti ir kt.
- Savo elgesio kontrolės lygis (visuomenės teisinių, moralinių ir etinių standartų laikymasis).
- Mokymasis, galimybė įgyti naujų įgūdžių, įsisavinti kitas profesijas.
- Įsidarbinimo galimybės.
- Galimybė po reabilitacijos ir susidarius specialioms sąlygoms toliau dirbti pagal profesinę veiklą.
- Protezo funkcionalumas ir meistriškumas.
Pirmoji grupė
Pirmosios grupės priskyrimo nuorodos:
- Abiejų kojų amputacija klubų lygyje.
- Abiejų rankų nėra keturių pirštų (įskaitant pirmąsias pirštakaules).
- Rankų amputacija.
Antra grupė
- Abiejų rankų trijų pirštų (su pirmosiomis pirštakaulių) amputacija.
- Pašalinkite 1 ir 2 pirštus.
- 4 pirštų nebuvimas su pirmųjų pirštakaulių išsaugojimu.
- vienos rankos pirštų amputacija su aukštu antrosios rankos kelmu.
- Operacija pagal Chopardą ir Pirogovą.
- Didelės vienos kojos rezekcijos kartu su vienos rankos ar akies pirštų nebuvimu.
- Vienos rankos ir akies amputacija.
- Klubo arba peties eksartikuliacija.
Trečioji grupė
- Vienašalės pirštų amputacijos nepašalinus pirmosios pirštakaulių.
- Dvišalė piršto amputacija.
– didelė vienos kojos ar rankos amputacija.
- Abiejų stotelių pašalinimasSharpe.
- Kojos ilgio skirtumas yra daugiau nei 10 cm.
Reabilitacija po amputacijos
Be anatominio defekto, galūnės amputacija sukelia sunkią psichologinę traumą pacientui. Pacientas užsidaro mintimis apie savo nepilnavertiškumą visuomenės akyse, tiki, kad jo gyvenimas baigėsi.
Tolimesnio protezavimo sėkmę lemia ne tik operacijos savalaikiškumas, amputacijos lygis ir tolesnė tinkama kelmo priežiūra.
3-4 dieną po amputacijos prasideda lenkimo kontraktūrų ir kelmo judesių profilaktika. Išėmus siūlus, rekomenduojama aktyviai treniruoti kelmo raumenis. Po mėnesio jie pradeda bandyti pirmąjį protezą.
Svarbiausias reabilitacijos priemonių tikslas – stabilizuoti paciento psichologinę būklę ir formuoti adekvatų požiūrį į protezavimą.
Kita veikla apima:
- išmokti naudotis protezu;
- treniruočių rinkinys protezui aktyvuoti ir jo įtraukimui į bendrą motorinį stereotipą;
- judesių koordinacijos normalizavimas, gydomųjų ir lavinamųjų protezų naudojimas.
- socialinės reabilitacijos priemonės, paciento pritaikymas gyvenimui su protezu;
- individualios reabilitacijos programos kūrimas, perkvalifikavimas ir tolesnis užimtumas (2 ir 3 grupėms).
Esant fantominiam skausmui amputuotoje galūnėje, rekomenduojama novokaino blokada, hipnozės ir psichoterapijos seansai. Jei pagerėjimo nėra, gali būti atliekama operacija.intervencijos su pažeisto nervo rezekcija.
