Stribingo liga – Marchiafava arba Marchiafava liga – Micheli – tai reta hematologinė liga, pavojinga gyvybei, jai būdinga venų ir arterijų trombozė, intravaskulinė hemolizė, sisteminiai vidaus organų pažeidimai. Klinikiniai ligos simptomai yra gana įvairūs. Tarp būdingiausių požymių yra priepuolis juosmens, pilvo skausmas, bendras silpnumas, tamsus šlapimas. Pagrindinis paroksizminės naktinės hemoglobinurijos nustatymo metodas yra tėkmės citometrija (maža su GPI susijusių b altymų ekspresija kraujo ląstelėse). Monokloniniai antikūnai naudojami kaip pagrindinė patogenetinė terapija. Taip pat naudojami folatai, geležies papildai, kraujo perpylimas.
Bendrosios ligos savybės
Paroksizminė naktishemoglobinurija yra sunki lėtinė kraujo patologija, kurios pagrindas yra hemolizė kraujagyslių viduje. Liga pasižymi dideliu mirtingumu. Sergant šia liga, pakinta eritrocitų, trombocitų ir neutrofilų struktūros. Marchiafava-Micheli ligą 1928 metais pirmą kartą išsamiai aprašė italų patologas E. Marchiafava, taip pat jo mokinys Micheli. Patologijos paplitimas pasaulyje (100 000 žmonių) – 15,9 atvejo. Vidutinis patologinio proceso pasireiškimo amžius daugeliu atvejų yra 30 metų. Moterys šiek tiek dažniau serga šia liga. Patologija dažnai derinama su aplazine anemija ir mielodisplaziniu sindromu.
Įvykio priežastys
Pagrindinė paroksizminės naktinės hemoglobinurijos priežastis (pagal TLK-10 patologijos kodą D59.5) yra kamieninių ląstelių, esančių kaulų čiulpuose, somatinės mutacijos, sukeliančios hemolizę, komplemento sistemos, arterijų ir venų reguliavimo sutrikimus. trombozė, kaulų čiulpų nepakankamumas. Mutacija, kaip taisyklė, lokalizuota X susietame fosfatidilinozitolglikano A klasės gene (PIG-A). Ši liga, nepaisant jos kilmės pobūdžio, nėra paveldima, o įgyjama gyvenimo procese.
Esant nenormaliam ląstelių klonui periferiniame kraujyje, daugelis fiziologinių veiksnių gali suaktyvinti komplemento sistemą, išprovokuodami Marchiafava-Micheli ligos paūmėjimą arba pradinį klinikinį pasireiškimą. Tokie veiksniai veikiaintervencijos, įvairios infekcinės ligos ir net intensyvus fizinis aktyvumas bei stresinės situacijos. Pagrindinė moterų paroksizminės naktinės hemoglobinurijos paūmėjimo priežastis yra nėštumas. Dabar apsvarstykite patologijos patogenezę.
Paroksizminės naktinės hemoglobinurijos patogenezė
Komplemento sistema yra svarbiausia žmogaus imuninės sistemos struktūra. Jo aktyvavimo metu organizme gaminasi specialūs b altymai (komplemento komponentai), kurie naikina svetimus mikroorganizmus (virusus, bakterijas, grybelius). Kad tokie b altymai neužpultų savo kraujo ląstelių, ant jų membranų susidaro specialūs apsauginiai elementai – komplemento inhibitoriai. Išsivysčius paroksizminei hemoglobinurijai, dėl mutacijos atsiranda glikozilfosfatidilinozitolio inkaro trūkumas, kuris prisideda prie kraujo ląstelių struktūrų pasikeitimo: sumažėja b altymų ekspresija ląstelės paviršiuje. Pastebimas per didelis kai kurių komplemento sistemos elementų aktyvavimas. C5b sudaro membranos atakos kompleksą, dėl kurio kraujagyslėse vyksta eritrocitų hemolizė. Tokiu atveju didelis hemoglobino kiekis patenka į kraujagyslių cirkuliaciją, po to prasiskverbia į šlapimą, todėl jis tampa tamsios, o kai kuriais atvejais net juodos spalvos.
Be to, sunaikinami neutrofilai (granulocitiniai leukocitai). C5a skatina trombocitų aktyvaciją ir agregaciją, todėl visame kūne atsiranda arterijų ir venų trombozės. Atpatoanatominis tyrimas dažnai atskleidžia inkstų hemosiderozę, inkstų kanalėlių distrofiją ir nekrozę, vandenilio chlorido hematino nuosėdas. Kaulų čiulpų struktūrose atsiranda aplazijos požymių – sumažėja kraujodaros daigų skaičius.
Klasifikacija
Pagrindiniai kriterijai, kuriais grindžiamas Marchiafava-Micheli ligos klasifikavimas, yra patologinių klonų nustatymas kraujyje, hemolizės nebuvimas arba buvimas, taip pat kartu vykstantys patologiniai procesai, kuriuos lydi kaulų čiulpų nepakankamumas – mielodisplazinis sindromas, aplastinis sindromas. anemija, mielofibrozė. Medicinoje yra trys šios ligos tipai:
- Klasikinė forma. Yra laboratorinių ir klinikinių hemolizės požymių be kaulų čiulpų nepakankamumo.
- Subklinikinė forma. Diagnozuota pacientams, kurių kraujyje yra PNH fenotipo ląstelių, bet nėra hemolizės požymių.
- Marchiafava-Micheli sindromas su kraujo patologijomis. Tokia diagnozė nustatoma tais atvejais, kai žmonėms pasireiškia hemolizės simptomai, kraujyje aptinkamas PNH fenotipo ląstelių klonas.
Simptomatika
Daugeliu atvejų patologija vystosi palaipsniui. Pagrindiniai Marchiafava-Micheli ligos simptomai yra tiesiogiai susiję su hemolize. Pirma, pacientas turi ryškų bendrą silpnumą, galvos svaigimą, negalavimą. Oda, sklera ir burnos gleivinė kartais įgauna geltoną spalvą. Daugeliui pacientų sunku kvėpuoti ir ryti. Maždaug ketvirtadalispacientai pastebi, kad šlapimas tampa pernelyg tamsus ar net juodas (dažniausiai ryte arba naktį). Vyrams gali sutrikti erekcijos funkcija.
Trombozė
Paroksizminės naktinės hemoglobinurijos skausmo priežastis yra trombozė. Trombai gali susidaryti bet kur, tačiau dažniausiai jų lokalizacija yra juosmens sritis ir pilvo ertmė. Esant mezenterinių kraujagyslių trombozei, stebimi pilvo skausmo priepuoliai, inkstų kraujagyslių užsikimšimas - skausmas apatinėje nugaros dalyje. Kepenų venų trombozė (Budd-Chiari sindromas) sukelia skausmą dešinėje hipochondrijoje, gelta, pilvo padidėjimą dėl hepatomegalijos ir skysčių kaupimąsi pilvaplėvėje. Išsivysčius kaulų čiulpų nepakankamumui, atsiranda hemoraginis sindromas – dantenų kraujavimas, kraujavimas iš nosies, petechiniai bėrimai.
Markiafavos-Mišelio ligos diagnozė
Šia patologija sergančius pacientus stebi hematologai. Apžiūros metu jie įvertina odos ir gleivinių spalvą. Taip pat apčiuopiamas pilvas, nustatomos aplinkybės, buvusios prieš simptomų atsiradimą (peršalimas, hipotermija, stresas).
Diagnostikos tyrimo programą sudaro:
- Biocheminis kraujo tyrimas, rodantis hemolizės požymius – padidėjusį laktatdehidrogenazės ir netiesioginio bilirubino kiekį, mažą haptoglobino, feritino irserumo geležis. Dažnai viršija karbamido, kepenų transaminazių ir kreatinino pamatines vertes.
- Bendrieji kraujo ir šlapimo tyrimai, kurie rodo raudonųjų kraujo kūnelių ir hemoglobino kiekio sumažėjimą, retikulocitų koncentracijos padidėjimą. Kai kuriais atvejais nustatomas granulocitinių leukocitų ir trombocitų skaičiaus sumažėjimas. Šlapimo tyrimas rodo aukštą hemosiderino, geležies ir laisvojo hemoglobino kiekį.
- Patikrinimo testas, kuris yra tiksliausias būdas patvirtinti patologinio proceso buvimą, yra srauto citometrija. Naudojant monokloninius antikūnus, galima nustatyti apsauginių b altymų ekspresijos sumažėjimą arba nebuvimą eritrocitų, granulocitų ir monocitų membranose.
- Instrumentiniai tyrimai, naudojami įtariamai arterijų ar venų trombozei. Šie tyrimai apima echokardiografiją, elektrokardiografiją, smegenų, pilvo ertmės ir krūtinės kompiuterinę tomografiją, kartais naudojant kontrastą.
Gydymas
Pacientai, sergantys Marchiafava-Micheli liga, hospitalizuojami į hematologijos skyrių, o su sunkia anemija – į reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyrių. Kad išvengtų mirtinos baigties, gydytojai turėtų kuo anksčiau pradėti tikslinį (specifinį) gydymą. Pacientams, kuriems yra subklinikinė patologijos forma be hemolizės požymių, gydymas nereikalingas - šiuo atveju nurodomas hematologo stebėjimas ir reguliarus laboratorinių tyrimų stebėjimas.rodikliai. Reikia griežtai laikytis klinikinių paroksizminės naktinės hemoglobinurijos rekomendacijų.
Konservatyvioji terapija
Kol kas neegzistuoja veiksmingi konservatyvūs metodai, visiškai pašalinantys ligos apraiškas. Taikomos terapinės priemonės normaliai paciento būklei palaikyti, hemolizės intensyvumui, komplikacijų (inkstų nepakankamumo, trombozės) tikimybei sumažinti. Konservatyvus paroksizminės naktinės hemoglobinurijos (PNH) gydymas apima šias sritis:
- Tikslinis gydymas. Pagrindinis vaistas, kuris yra labai veiksmingas ir veikia pagrindinę ligos patogenezės grandį, yra ekulizumabas. Tai monokloninis antikūnas, galintis prisijungti prie C5 komplemento komponento ir blokuoti jo skilimą į C5a ir C5b. Dėl to slopinamas priešuždegiminių citokinų susidarymas ir membranos atakos kompleksas, sukeliantis hemolizę, trombocitų agregaciją ir neutrofilų sunaikinimą.
- Simptominis gydymas. Raudonųjų kraujo kūnelių atsparumui didinti skiriama folio rūgštis ir vitaminas B12, o esant geležies trūkumui - geriamųjų geležies vaistų formos su vitaminu C. Trombozės gydymui ir profilaktikai skiriami antikoaguliantai..
- Imunosupresinis Marchiafava-Micheli ligos gydymas. Siekiant atkurti ir stabilizuoti kraujodaros procesus, naudojami citostatikai (ciklosporinas, ciklofosfamidas). Nedaugeliui pacientų antitimocitinis globulinas yra veiksmingas.
- Kiti būdaihemolizės pašalinimas. Siekiant sustabdyti hemolizę, taip pat naudojami gliukokortikosteroidai ir androgenai, tačiau šių vaistų veiksmingumas yra labai mažas. Pagrindinis gydymo būdas gali būti viso kraujo perpylimas.
Chirurginis gydymas
Vienintelis būdas išgydyti Marchiafava-Micheli ligą yra kamieninių ląstelių alotransplantacija, kuri atliekama pagal ŽLA tipavimo rezultatus, siekiant parinkti tinkamą donorą. Tokios operacijos atliekamos labai retai, nes jos susijusios su daugybe komplikacijų, nesuderinamų su gyvybe, atsiradimu (venų okliuzinė kepenų liga, transplantato prieš šeimininką liga). Chirurgija rekomenduojama tiems, kurie yra atsparūs įprastiems gydymo metodams.
Komplikacijos
Liga pasižymi daugybe pavojingų komplikacijų. Dažniausios yra trombozės, iš kurių apie 60 % baigiasi mirtimi dėl insulto, miokardo infarkto, plaučių embolijos. Dėl toksinio hemoglobino poveikio inkstų kanalėliams apie 65 % ligonių serga lėtine inkstų liga, kuri 8-18 % atvejų sukelia mirtį. Maždaug 50% pacientų smulkiųjų kraujagyslių trombozė plaučiuose išprovokuoja plautinę hipertenziją. Rečiau dėl kaulų čiulpų nepakankamumo žmonės miršta nuo infekcijų ir didelio kraujavimo.
