Akušerinio kraujavimo sukeltos problemos svarbą lemia tai, kad ši patologija yra pagrindinė ir tiesioginė mirties priežastis 60–70 % moterų. Iš to išplaukia, kad kraujavimas po gimdymo yra viena iš svarbiausių vietų gimdyvių mirtingumo sistemoje. Beje, pažymima, kad tarp akušerinių kraujavimų pirmaujančią vietą užima hipotoniniai kraujavimai, kurie atsidarė po gimdymo per pirmas 4 valandas.
Galimos priežastys
Pagrindinės galimo hipotoninio kraujavimo priežastys gali būti: gimdos atonija ir hipotenzija, blogas kraujo krešėjimas, gimdos ertmės neišėjusios vaiko vietos dalis, gimdymo takų minkštųjų audinių sužalojimas.
Kas yra gimdos hipotenzija
Gimdos hipotenzija yra būklė, kai smarkiai sumažėja tonusas ir jos gebėjimas susitraukti. Ačiūveikla ir veikiamas vaistų, kurie sužadina susitraukimo funkciją, raumuo pradeda trauktis, nors dažnai susitraukimo reakcijos stiprumas nėra lygus smūgio stiprumui. Dėl šios priežasties išsivysto hipotoninis kraujavimas.
Atonia
Gimdos atonija yra būklė, kai lėšos, skirtos stimuliuoti gimdą, negali jai turėti jokio poveikio. Gimdos nervų ir raumenų sistemos aparatas yra paralyžiaus būsenoje. Ši būklė nepasitaiko dažnai, tačiau gali sukelti sunkų kraujavimą.
Kraujuojantys veiksniai
Hipotoninio ir atoninio kraujavimo priežastys gali būti skirtingos. Viena iš pagrindinių priežasčių – organizmo nusilpimas, t.y. dėl užsitęsusio ir skausmingo gimdymo susilpnėja centrinė nervų sistema, susilpnėja nuolatinis gimdymo aktyvumas, be to, priežastimi gali būti greitas gimdymas ir oksitocino vartojimas. Taip pat priežastys yra sunkios gestozės (nefropatija, eklampsija) ir hipertenzija. Hipotoninis kraujavimas po gimdymo yra labai pavojingas.
Kita priežastis gali būti gimdos nepakankamumas anatominiu lygmeniu: prastas gimdos vystymasis ir apsigimimai; įvairios fibromos; randų buvimas ant gimdos po ankstesnių operacijų; ligos, kurias sukelia uždegimas arba abortas, pakeičiant didelę raumenų dalį jungiamuoju audiniu.
Be to, hipotoninio kraujavimo pasekmės ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu yra šios: gimdos funkcijos sutrikimas, t.y.stiprus jo tempimas dėl polihidramniono, daugiau nei vieno vaisiaus buvimo, jei vaisius didelis; placentos priekinė dalis ir žemas įterpimas.
Hipotonija arba atonija
Hipotoninio ir atoninio pobūdžio kraujavimas gali atsirasti dėl kelių pirmiau minėtų priežasčių derinio. Tokiu atveju kraujavimas tampa pavojingesnis. Atsižvelgiant į tai, kad atsiradus pirmiesiems simptomams gali būti sunku nustatyti skirtumą tarp hipotoninio ir atoninio kraujavimo, bus teisinga naudoti pirmąjį apibrėžimą ir diagnozuoti gimdos atoniją, jei taikytos priemonės buvo neveiksmingos.
Kokia priežastis stabdo kraujavimą
Kraujavimo sustabdymas, kurį sukėlė placentos atsiskyrimas ir placentos gimimas, paprastai paaiškinamas dviem pagrindiniais veiksniais: miometriumo atsitraukimu ir trombų susidarymu placentos kraujagyslėse. Padidėjęs miometriumo atitraukimas lemia tai, kad veninės kraujagyslės suspaudžiamos ir susukamos, o spiralinės arterijos taip pat įtraukiamos į gimdos raumens storį. Po to gimdos kraujagyslėse prasideda trombų susidarymas, kurį palengvina kraujo krešėjimo procesas. Kraujo krešulių susidarymo procesas gali trukti gana ilgai, kartais net kelias valandas.
Gimdančios moterys, kurioms yra didelė ankstyvo hipotoninio kraujavimo rizika po gimdymo, turėtų būti kruopščiai anestezuojamos, nes dėl susitraukimų, kuriuos lydi stiprus skausmas, sutrinka centrinė nervų sistema irbūtini santykiai tarp subkortikinių darinių ir atitinkamai smegenų žievės. Dėl to galimas bendrosios dominantės pažeidimas, kurį lydi lygiaverčiai pokyčiai gimdoje.
Klinikiniu požiūriu toks kraujavimas pasireiškia tuo, kad dažnai gali prasidėti pogimdyminiu laikotarpiu, o vėliau peraugti į kraujavimą ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu.
Klinikiniai hipotenzijos variantai
M. A. Repina (1986) nustatė du klinikinius gimdos hipotenzijos variantus. Remiantis šia teorija, pirmame variante kraujavimas yra gausus nuo pat pradžių, kraujo netekimas didžiulis. Gimda tampa suglebusi, atoniška, silpnai reaguoja į vaistų, kurie prisideda prie jos mažinimo, įvedimą. Sparčiai vystosi hipovolemija, hemoraginis šokas ir dažnai pasireiškia diseminuota intravaskulinė koaguliacija (DIK).
Antrojoje teorijos versijoje kraujo netekimas yra nereikšmingas, klinikinis vaizdas būdingas hipotoninei gimdos būklei: pakartotinis kraujo netekimas pakaitomis su trumpalaikiu miometriumo tonuso atsinaujinimu ir laikinu kraujavimo sustabdymu dėl konservatyvaus gydymo (pvz., redukuojančių medžiagų įvedimas, išorinis gimdos masažas). Dėl palyginti nedidelio pakartotinio kraujo netekimo moteris pradeda laikinai priprasti prie progresuojančios hipovolemijos: šiek tiek sumažėja kraujospūdis, atsiranda odos blyškumas ir matomos gleivinės, nežymiai.tachikardija.
Dėl kompensuoto dalinio kraujo netekimo, prasidėjusios hipovolemijos gydytojai dažnai nepastebi. Kai gydymas pradinėje gimdos hipotenzijos stadijoje buvo neveiksmingas, ima progresuoti sutrikusi jos susitraukimo funkcija, atsakas į gydomąjį poveikį tampa trumpalaikis, didėja kraujo netekimo apimtis. Tam tikru etapu kraujavimas pradeda labai daugėti, todėl paciento būklė smarkiai pablogėja ir pradeda vystytis visi hemoraginio šoko ir DIC sindromo požymiai.
Pirmojo etapo veiklos efektyvumo nustatymas turėtų būti gana greitas. Jei 10-15 min. gimda menkai susitraukia, o hipotoninis kraujavimas pogimdyminiu laikotarpiu nesiliauja, tuomet reikia nedelsiant atlikti rankinį gimdos tyrimą ir atlikti gimdos masažą ant kumščio. Remiantis praktine akušerine patirtimi, laiku atliktas rankinis gimdos ištyrimas, išvalymas nuo susikaupusių kraujo krešulių, o vėliau masažas ant kumščio padeda užtikrinti teisingą gimdos hemostazę ir išvengti didelio kraujo netekimo.
Reikšmingą informaciją, dėl kurios būtina atlikti tinkamą gimdos tyrimą rankomis, esant hipotoniniam kraujavimui ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu, pateikia M. A. Repina savo pačios monografijoje „Kraujavimas akušerinėje praktikoje“(1986). Jos pastebėjimais, mirusiųjų nuo jo apytikslis laikas nuo kraujavimo pradžios iki rankinio gimdos ertmės tyrimo.vidutiniškai 50-70 minučių. Be to, šios operacijos neefektyvumas ir hipotoninės miometriumo būklės nekintamumas rodo ne tik tai, kad operacija atlikta pavėluotai, bet ir apie mažai tikėtiną kraujavimo sustabdymo prognozę net ir taikant kitus konservatyvius gydymo metodus.
Nubaigimo būdas pagal N. S. Bakšejevą
Antrojo etapo veiklų metu būtina naudoti metodus, kurie prisideda prie bent menkiausio gimdos kraujotakos sumažėjimo, kurį galima pasiekti pirštu spaudžiant aortą, suspaudus parametrai, pagrindinių kraujagyslių perrišimas ir kt. Šiandien tarp daugelio šių metodų populiariausias yra užspaudimo metodas pagal N. S. Bakšejevą, kurio dėka daugeliu atvejų buvo galima sustabdyti hipotoninį gimdos kraujavimą, o tai savo ruožtu padėjo apsieiti be operacijos pašalinti gimdą.
N. S. Bakšejevo metodas taikomas, kai netenkama per daug kraujo (ne daugiau kaip 700–800 ml). Gnybtų buvimo ant parametrų trukmė neturi viršyti 6 val.. Tais atvejais, kai, esant uždėtiems gnybtams, kraujavimas nesiliauja, bent jau nedideliais kiekiais, reikia laiku susimąstyti gimdos pašalinimo klausimu. Ši operacija vadinama supravaginaline gimdos amputacija arba ekstirpacija. Laiku atlikta gimdos pašalinimo operacija yra patikimiausias būdas sustabdyti hipotonijąkraujavimas po gimdymo.
Laiku ir būtini veiksmai
Taip yra dėl kraujavimo sutrikimų rizikos. Taigi, kovojant su gimdos hipotenzija, taip pat norint atkurti hemodinamiką, būtina atidžiai stebėti pacientėje susidariusių kraujo krešulių, atsirandančių iš lytinių takų, pobūdį, taip pat petechialinių odos kraujavimų atsiradimą. ypač injekcijos vietoje.
Jei pasireiškia menkiausi hipofibrinogenemijos simptomai, pradedami skubiai skirti kraujo krešėjimo savybes didinančius vaistus. Kai šiuo atveju kyla klausimas dėl privalomos gimdos pašalinimo operacijos, reikalinga ekstirpacija, o ne gimdos amputacija. Tai paaiškinama tuo, kad tikriausiai likęs gimdos kaklelio kelmas gali būti patologinio proceso tęsinys, jei yra kraujo krešėjimo pažeidimas. O hipotoninį kraujavimą reikia stabdyti laiku.
