Kas yra ambulatorinė kortelė? Atsakymą į šį klausimą sužinosite iš šio straipsnio. Be to, jūsų dėmesiui bus pateikta informacija apie tai, kodėl toks dokumentas kuriamas, kokie elementai jame yra ir pan.
Bendra informacija
Ambulatorinė kortelė yra medicininis dokumentas. Joje gydantys gydytojai registruoja paskirtą gydymą ir savo paciento ligos istoriją. Pažymėtina, kad tokia kortelė yra vienas pagrindinių paciento, kuris gydomas ir tiriamas ambulatoriškai ir ambulatoriškai, dokumentų. Medicinos kortelės forma yra vienoda visoms gydymo įstaigoms. Toks dokumentas sudaromas kiekvienam pacientui pirmą kartą apsilankius ligoninėje.
Sveikata ir jos vaidmuo praktikoje
Ambulatorinė kortelė pirmiausia yra bet kokių teisinių veiksmų (jei yra) pagrindas. Be to, teisingas paciento ligos istorijos pildymas turi didelę auklėjamąją reikšmę gydytojui, nes stiprina jo atsakomybės jausmą. Taip pat reikia pažymėti, kad šis dokumentas yra labaidažnai naudojamas draudimo atvejais (netekus apdraustojo sveikatos).
Klaidingai užpildytos kortelės
Jei ambulatorinio paciento medicininis įrašas buvo užpildytas neteisingai arba jį pametė registras, pacientai gali pateikti institucijai pagrįstas pretenzijas. Beje, kai kuriose klinikose yra tokia praktika kaip tyčinis medicininių įrašų praradimas. Paprastai taip nutinka dėl prastų klinikinių rezultatų, klaidų skiriant vaistus ir procedūras ir pan.
Viena iš būdų pagerinti ambulatorinių kortelių saugumą yra jų elektroninių versijų įdiegimas. Tačiau šis metodas turi dvi puses: tokių dokumentų dėka gana paprasta sekti jų pasikeitimų seką, tačiau išduota elektroninė kortelė neturi juridinės galios.
Kortelės turinys
Ambulatoriniame medicininiame įraše yra operatyvinės ir ilgalaikės informacijos formos. Apsvarstykite jų turinį išsamiau.
- Operatyvinės informacijos formas sudaro formalizuoti įdėklai, skirti įrašyti pirmąjį paciento apsilankymą pas gydytoją, taip pat pacientams, sergantiems gripu, tonzilitu ir ūmiomis kvėpavimo takų ligomis. Be to, juose yra intarpų, skirtų pakartotiniam vizitui, patariamojo komiteto krizei. Tokios formos pildomos pacientui kreipiantis į gydytoją namuose arba ambulatoriškai ir priklijuojamos prie kortelės stuburo.
- Ilgalaikės informacijos formose yra signalaspažymiai, informacija apie profilaktinius tyrimus, jau nurodytų diagnozių įrašų sąrašai ir bet kokių narkotinių vaistų išrašymo lapai. Šie įdėklai paprastai tvirtinami prie kortelės dangtelio.
Pagrindiniai kortelių saugojimo principai
Ambulatorinė kortelė reikalinga:
- paciento būklės aprašymai, gydymo rezultatai, gydymo ir diagnostikos priemonės bei kita informacija;
- įvykių, turinčių įtakos priimant organizacinius ir klinikinius sprendimus, chronologijos laikymasis;
- fizinių, socialinių, fiziologinių ir kitų veiksnių, darančių įtaką pacientui viso patologinio proceso metu, atspindžiai;
- gydančio gydytojo supratimas ir laikymasis visų teisinių savo veiklos niuansų bei medicininės dokumentacijos reikšmės;
- rekomendacijos pacientui baigus tyrimą ir baigus gydymą.
Kortelės reikalavimai
Ambulatorinę kortelę turi pildyti gydytojas griežtai laikydamasis taisyklių. Jis privalo:
- užpildykite titulinį puslapį tik pagal Rusijos Federacijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos 2004-11-22 įsakymą Nr. 255;
- atspindi visus paciento nusiskundimus, ligos istoriją, klinikinę diagnozę, objektyvaus tyrimo rezultatus, medicinines ir diagnostines priemones, pakartotines konsultacijas ir informaciją apie paciento stebėjimą ikistacionarinėje stadijoje;
- užfiksuoti ir nustatyti rizikos veiksnius, kurie gali apsunkinti ligos sunkumą ir eigą bei įtaką jos baigčiai;
- pataisytikiekvieno įrašo laikas ir data;
- pateikite pagrįstą ir objektyvią informaciją, kuri užtikrins medicinos personalo apsaugą nuo galimų
- derėtis dėl papildymų ir pakeitimų, nurodant jų įvedimo datą ir gydytojo parašą;
- laiku nukreipti pacientą į socialinę apžiūrą arba į medicinos komisijos posėdį;
- pateisinti paskirtą gydymą pacientams, kurie gauna pagalbą;
- privilegijuotosios kategorijos pacientams numatyti receptų išrašymą trimis egzemplioriais, iš kurių vienas turi būti įklijuotas į kortelę.
skundus ar ieškinius;
Kiekvieną įrašą pasirašo tik gydantis gydytojas su savo vardo ir pavardės nuorašu. Įrašai, neturintys nieko bendro su šio paciento priežiūra, neleidžiami. Visi pažymiai medicininiame įraše turi būti apgalvoti, logiški ir nuoseklūs. Ypatingas dėmesys skiriamas tiems įrašams, kurie buvo vedami sudėtingais diagnostikos atvejais, taip pat teikiant greitąją pagalbą.
