Medicinos įstaigos apima valstybines ligonines ir klinikas, biurus mokyklose ir darželiuose, privačias klinikas, gimdymo namus, ambulatorijas. Kiekviena įstaiga privalo vesti apskaitą apie atliekamus tyrimus, gydymo priemones, sanitarines ir higienines bei prevencines priemones. Be to, medicininėje dokumentacijoje yra apskaitos ir ataskaitų formos. Vieningus dokumentus nustato Rusijos Federacijos sveikatos ministerija. Jei konkrečiai gydymo įstaigai reikia turėti savo medicininę dokumentaciją, ją tvirtina vyriausiasis gydytojas.
Suvienodintos formos nurodo konkretaus dokumento tipą, formatą ir jo saugojimo sąlygas. Ataskaitų formos turi būti užpildytos teisingai, patikimai, laiku, maksimaliai išsamiai. Standartizuotas pirminės dokumentacijos dizainas popieriuje palengvina tolesnį jos apdorojimą elektronine forma, apskaitą ir analizę. Tai savo ruožtu svarbu planuojant veiklą, analizuojant personalo darbą, vertinant apimtįgydymo įstaigų darbą, jų veiklos efektyvumą, statistinių duomenų teikimą reguliuojančioms institucijoms.
Dokumentacijos saugojimas vykdomas pagal medicininės paslapties įstatymą. Joje esančios informacijos neleidžiama atskleisti tretiesiems asmenims, kaip ir tokių dokumentų kam nors perduoti. Žinoma, kai kuriais atvejais galimos išimtys:
- Gavus prašymą, pacientui gali būti pateiktos reikiamų formų kopijos, bet ne originalai.
- Asmeniui sutikus, duomenys iš jo dokumentų gali būti perduodami publikacijoms, tyrimams, švietimui.
- Jei pilietis negali apsispręsti dėl sveikatos būklės, informaciją be jo sutikimo leidžiama teikti tik jo gydymo tikslais.
- Informacijos perdavimas trečiosioms šalims galimas ir tais atvejais, kai kyla masinio infekcinių ligų plitimo ar apsinuodijimo pavojus.
- Nereikia nepilnamečio paciento sutikimo perduoti informaciją savo tėvams ar globėjams tolesniam gydymui.
- Teismo proceso metu medicininiai įrašai gali būti paskelbti atitinkamų institucijų prašymu.
Sąlygiškai visus medicininius dokumentus galima suskirstyti į keletą tipų:
- Dokumentai, apibūdinantys paciento būklę, diagnozę, gydytojo paskyrimus jo stebėjimo vienoje iš gydymo įstaigų laikotarpiu. Pavyzdžiai: „Ambulatorinės ar stacionarios diagramos“, „Gimdymo istorija“,„Individuali nėštumo kortelė“.
- Dokumentai, užtikrinantys ryšį tarp įvairių gydymo įstaigų Paprastai juose pateikiama informacija apie esamą paciento būklę ir būtinybę imtis tam tikrų priemonių (pvz., „Išrašas iš medicininio įrašo“).
- Dokumentai, tiesiogiai atspindintys medicinos personalo darbą („Procedūrų registras“, „Vaistų registras“).
Taip pat galima atskirti visus dokumentus, priklausomai nuo juos naudojančių institucijų ir specialistų. Tai apima, pavyzdžiui, logopedo, ginekologo, teismo medicinos ekspertizės įstaigų, greitosios medicinos pagalbos stočių ir kitus dokumentus.
