Subarachnoidinis kraujavimas yra būklė, kurią sukelia kraujavimas iš smegenų, kai kraujas pradeda kauptis smegenų apvalkalo subarachnoidinėse erdvėse. Šiai patologijai būdingas stiprus ir aštrus galvos skausmas, trumpalaikis sąmonės netekimas, jos sumišimas, kuris gali būti derinamas su hipertermija ir meninginių simptomų kompleksu. Diagnozuokite subarachnoidinį kraujavimą pagal KT duomenis ir smegenų angiografiją. Jei tokių tyrimų atlikti neįmanoma, patologija atpažįstama pagal kraujo buvimą smegenų skystyje. Tradicinio gydymo pagrindas šiuo atveju yra angiospazmo palengvinimas, taip pat smegenų aneurizmos pašalinimas iš kraujotakos sistemos, kuri atliekama chirurgine intervencija.
Būdingi simptomai
Ūmus ir labai stiprus galvos skausmas su subarachnoidiniu kraujavimu pasiekia aukščiausią viršūnę vos per kelias sekundes. Plyšus aneurizmai arba iškart po jos, galima pastebėti trumpalaikį sąmonės netekimą. Kai kuriais atvejais tai įvyksta tik praėjus tam tikram laikui. Pacientai linkę būti labai neramūs ir gali patirti traukulių. Kartais židininiai neuralgijos simptomai papildo šios būklės klinikinį vaizdą, kuris daugeliu atvejų tampa negrįžtamas per kelias valandas ar net minutes po aneurizmos plyšimo.
Išsamus subarachnoidinio kraujavimo (ICD 10 I60) aprašymas pateikiamas toliau.
Pirmosiomis valandomis, kai nėra stipraus tinimo ir smegenėlių tonzilių išvaržos sindromo, kaklo raumenų paslankumas nėra ryškus. Tačiau jau pirmąją dieną prasideda cheminio meningito vystymasis, sustiprėja smegenų dangalų dirginimo simptomai. Tokiu atveju pasireiškia vidutinio sunkumo ar ryškūs klinikiniai meningizmo požymiai, atsiranda vėmimas, dvišalis patologinis padų refleksas, pulso ir kvėpavimo veiklos proceso pokytis. Pirmąsias 5-7 dienas gali pakilti temperatūra, kurią lydi ilgalaikis galvos skausmas ir sumišimas.
Antrinė hidrocefalija gali sukelti galvos skausmą, stuporą ir motorikos sutrikimus, kurie tęsiasi mėnesį. Pasikartojantis kraujavimas jau gali paūmėtiesami simptomai.
Kaip tai atsitinka
Subarachnoidinis kraujavimas atsiranda greitai, ūmiai, kai niekas tokios būklės nenumato, paprastai pasireiškia staigiais intensyviais difuziniais „smūgio“tipo galvos skausmais, kuriuos dažnai lydi pykinimas ir vėmimas. Būdinga tokia situacija yra trumpalaikis alpimas ir meninginio sindromo išsivystymas. Ilgalaikis sąmonės netekimas rodo sunkias kraujavimo formas, kai kraujas išsilieja į skilvelių sistemą, kai greitai atsiranda neurologinių simptomų. Tai rodo subarachnoidinį-parenchiminį kraujavimą smegenyse.
Meningealinis sindromas yra pagrindinis šios patologijos diferencinės diagnostikos požymis. Priklausomai nuo subarachnoidinio kraujavimo masyvumo (TLK kodas – 10 I60), simptomai gali būti išreikšti įvairiai ir išlikti nuo dienos iki 4 savaičių.
Kartu su sunkiais neurologiniais simptomais, tokį kraujavimą gali lydėti kai kurie viscero-vegetaciniai pokyčiai.
Labai dažnai subarachnoidinio kraujavimo metu smegenyse padidėja kraujospūdis. Šis simptomas laikomas organizmo atsaku į stresinę situaciją, kuri yra ir kompensacinio pobūdžio, nes palaiko smegenų perfuzijos slėgį ūminės intrakranijinės hipertenzijos atveju kraujavimo metu. Aukštas kraujospūdis, ypač pacientamskurie kenčia nuo lėtinės hipertenzijos, ši ūmi būklė dažnai klaidingai diagnozuojama kaip hipertenzinė krizė.
Sunkaus subarachnoidinio kraujavimo atvejais gali atsirasti rimtų širdies ir kvėpavimo organų sutrikimų.
Ūminiu tokio patologinio proceso periodu dažnai pakyla temperatūra iki subfebrilo ir išsivysto leukocitozė. Šie simptomai taip pat gali būti klaidingai interpretuojami kaip infekcinių ligų požymiai.
Paciento būklės sunkumas kraujavimo metu ir tolesnė patologinio proceso eiga daugiausia priklauso nuo jo masyvumo ir etiologijos. Jis vyksta labai sunkiai, paprastai jis atsiranda, kai plyšta smegenų kraujagyslių aneurizma.
Subarachnoidinio kraujavimo priežastys bus aptartos toliau.
Patologijos vystymosi priežastys
Spontaniškas arba, kaip įprasta medicinos terminologijoje vadinamas, pirminis kraujavimas (SAH), paprastai atsiranda dėl tam tikrų paviršinių smegenų kraujagyslių aneurizmos plyšimo. Šiek tiek rečiau jis stebimas esant aterosklerozinių ar mikozinių aneurizmų plyšimui, arterioveninei malformacijai ar hemoraginei diatezei. Subarachnoidinis smegenų kraujavimas taip pat labai dažnas trauminių smegenų sužalojimų atveju.
Maždaug pusę intrakranijinio kraujavimo atvejų sukelia smegenyse esančių kraujagyslių aneurizma. Šios patologinės formacijos galibūti įgimtas arba įgytas. Vizualiai aneurizma yra kraujagyslės sienelės maišelių darinys, kuriame išskiriamas kaklas, kūnas ir dugnas. Tokio kraujagyslinio maišelio skersmuo, kaip taisyklė, svyruoja nuo kelių milimetrų iki poros centimetrų. Didesnės nei 2 cm skersmens aneurizmos laikomos milžiniškomis. Subarachnoidinis kraujavimas (TLK kodas I60) vienodai pasireiškia tiek vyrams, tiek moterims ir labai dažnai yra paveldimas.
Statistika
Aneurizmų plyšimai dažniausiai atsiranda 30–50 metų amžiaus ir beveik 90 % atvejų. Tokio pobūdžio neplyšusių darinių pasitaiko maždaug 6-7 proc., o besimptomė ligos eiga – 0,5 proc. Aneurizmų plyšimas beveik visada įvyksta jų dugno srityje, kur po mikroskopu dažnai galima pamatyti mažas skylutes, padengtas trombozinėmis masėmis. Tipiška aneurizmų lokalizacija yra I ir II eilės kraujagyslių šakojimosi vietose. Dažniausia jų lokalizacija stebima vidinių miego arterijų supraklinoidinėse sekcijose (40 proc. atvejų), priekinėse smegenų ir priekinėse jungiančiose arterijose (30 proc. atvejų), vidurinėje smegenų arterijoje (20 proc.), stuburo ir baziliarinėje dalyje. sistema (10 proc.). Dauginės aneurizmos paprastai yra retos ir atsiranda maždaug 15 % atvejų.
Esant subarachnoidiniams kraujavimams dėl užsitęsusių stambiųjų arterijų spazmų, smegenų dugne išsivysto difuzinė šio organo išemija, kuri dažniauvisa tai sukelia pohemoraginius pažinimo funkcijų pokyčius, pavyzdžiui, mieguistumą, demenciją. Taip pat padidėja intrakranijinis spaudimas.
Terapiniai metodai
Subarachnoidinio kraujavimo atsiradimas reikalauja skubių terapinių priemonių. Tokioje situacijoje esantys pacientai skubiai hospitalizuojami ligoninės neurochirurgijos skyriuje.
Tuo pat metu koreguojamas padidėjęs kraujospūdis, normalizuojamas kraujospūdis, vartojami vėmimą mažinantys vaistai ir analgetikai. Tais atvejais, kai pacientas yra be sąmonės, visa aukščiau nurodyta veikla atliekama mechaninės ventiliacijos fone.
Smegenų vazospazmui pašalinti pacientams skiriamas Nimodipinas (Nimotopas). Dėl to, kad parenteriniu būdu ši medžiaga gali sukelti arterinę hipotenziją, dėl kurios gali atsirasti antrinis išeminis smegenų pažeidimas, ją patartina gerti kas 4 valandas. Sąmonės netekimo atvejais vaistas paprastai suleidžiamas per zondą. Tablečių negalima gerti su sultimis, nes tai gali sukelti medžiagų apykaitos sutrikimus.
Tais atvejais, kai angiospazmas atsiranda esant normaliam ar vidutiniam kraujospūdžiui, reikia nukirpti aneurizmą. Taip pat manoma, kad tikslinga padidinti slėgį „dopamino“ar kitomis priemonėmis.
Smegenų edemai palengvinti esant subarachnoidiniam kraujavimui (TLK 10), į veną vartojamas deksametazonas, manitolis, glicerolis. Kai pasireiškia hiponatremija,kaip taisyklė, pakanka sumažinti į kraują suleidžiamo izotoninio skysčio kiekį. Išsivysčius hipovolemijai, jai pašalinti skiriami izotoniniai druskos tirpalai arba Ringerio tirpalas. Nustačius nepakankamą ADH gamybą, po subarachnoidinio kraujavimo reikia apriboti skysčių skyrimą ir Furosemido vartojimą.
Neokliuzinę hidrocefaliją sumažina pakartotinė juosmens punkcija.
Bendrosios šios patologijos priemonės yra panašios į tas, kurios taikomos sergant išeminiu insultu. Tuo pačiu metu pacientui rodomas lovos režimas, keltis leidžiama tik nuo 4 savaitės po kraujavimo, o prieš tai jo motorinė veikla palaipsniui didėja.
Siekiant išspręsti chirurginio gydymo problemą, atliekama totalinė smegenų kraujagyslių angiografija.
Kai paciento būklė leidžia, aneurizma nukerpama per pirmąsias dvi dienas po jos plyšimo. Itin sunkiais atvejais, kai reikia išgelbėti žmogaus gyvybę, atliekama endovazalinė intervencija. Panaši technika taip pat taikoma pacientams, turintiems aneurizmų, kuriems yra didelė chirurgijos rizika, taip pat esant labai siauro kaklo aneurizmoms.
Subarachnoidinį kraujavimą reikia gydyti laiku.
Tais atvejais, kai skubi operacija neįmanoma, ji atliekama planiniu būdu praėjus maždaug 2 savaitėms po kraujavimo („š altuoju periodu“). Kartais, pavyzdžiui, su smilkininės skilties hematomomis,reikia atlikti skubią chirurginę intervenciją, kuria siekiama ištaisyti gyvybei pavojingą būklę, net jei pagrindinė operacija, ty aneurizmos kirpimas, yra neįmanoma.
Mirties rizika operacijos metu yra maždaug 6 %, o sunkių formų neurologinio deficito rizika yra maždaug 13 %.
Kokia diagnozė yra subarachnoidinio kraujavimo simptomai?
Kraujavimo diagnozė
Ši patologija diagnozuojama atliekant juosmeninę punkciją, kai nustatomas kraujingas smegenų skystis, kuris išteka esant aukštam slėgiui.
Praėjus kelioms valandoms po kraujavimo, dėl eritrocitų hemolizės šis skystis įgauna ksantochrominę spalvą. Kraujo buvimą subarachnoidinėje srityje galima nustatyti galvos KT. Tačiau juosmens punkcijos gali būti naudingos ne tik diagnostikos, bet ir gydymo tikslais. Jei nepastebima pakartotinio subarachnoidinio kraujavimo, smegenų skystis pradeda palaipsniui valytis, o jo sudėtis galutinai normalizuojasi iki 3-osios savaitės.
Ūmus kraujavimas kartais primena miokardo infarktą, o sąmonės netekimas ir EKG pokyčiai gali prisidėti prie to. Vystantis židininėms neurologinėms apraiškoms, ši patologija turėtų būti atskirta nuo parenchiminio kraujavimo.
Taip pat reikalinga angiografija ir kompiuterinė tomografijachirurginių gydymo metodų planavimas. Labai patartina ištirti visas pagrindines galvos arterijas, nes vienu metu gali atsirasti kelios aneurizmos.
Kompiuterinė tomografija gali aptikti aneurizmą, jei ji didesnė nei 5 mm. Hemoraginiu laikotarpiu galima vizualizuoti bazinį kraujavimą, kuris kartais derinamas su intracerebriniu ar intraventrikuliniu kraujavimu. Apsvarstykite subarachnoidinio smegenų kraujavimo pasekmes.
Subarachnoidinio kraujavimo pasekmės
Pagrindinis neigiamas veiksnys, lemiantis šios patologinės būklės baigtį, yra žemas sąmonės lygis, kraujo buvimas subarachnoidinėse erdvėse, paciento amžius ir kraujagyslių aneurizmų buvimas vertebrobaziliniame baseine.
Kai kuriems pacientams, kuriems yra nedidelis kraujavimas, mirtį gali lemti ilgas smegenų išemijos laikotarpis ligos pradžioje. Tokiu atveju skysčio slėgis nugaros smegenyse pakyla iki slėgio lygio smegenų arterijose ir sustoja kraujotaka.
Hipertenzija po subarachnoidinio kraujavimo laikoma kompensacine, todėl antihipertenziniai vaistai, vartojami esant tokiems formaliems požymiams, gali sutrikdyti smegenų perfuziją. Kai kurie ekspertai teigia, kad jei antihipertenzinis gydymas nenaudojamas kartu su vandens apkrovomis, tai gali žymiai sumažinti smegenų infarkto riziką. Arterinė hipertenzija ūminiu subarachnoidinio kraujavimo laikotarpiu gali būti nekoreguojamaatvejai, kai nėra organų pažeidimo požymių.
Hiponatremijai būdingas natrio netekimas smegenų audiniuose, o ne hemodiliuzijos dėl sutrikusios ADH sekrecijos pasekmė. Jį reikia koreguoti, nes gali išprovokuoti smegenų išemijos vystymąsi.
Antifibrinoliziniai vaistai gali užkirsti kelią pakartotiniam kraujavimui, kurį sukelia aneurizmos plyšimas, tačiau padidina smegenų išemijos riziką ir dėl to nedaro didelės įtakos patologinio kraujavimo baigčiai.
Fludrokortizonas pasižymi mineralokortikoidiniu aktyvumu, taip pat reabsorbuoja natrį inkstų kanalėliuose, o tai reiškia, kad gali užkirsti kelią neigiamam natrio balansui, išeminėms pasekmėms ir hipovolemijai. Kiekvienas turėtų žinoti subarachnoidinio kraujavimo priežastis ir pasekmes.
Prognozė
Gydymo prognozė pirmiausia priklauso nuo priepuolio, pastebėto kiekvienam pacientui, sunkumo. Jei medicininė pagalba buvo suteikta laiku, po neurochirurginės intervencijos pasikartojančių kraujavimų tikimybė yra labai didelė ir dėl to paciento mirtis. Atsigavimas po kraujavimo trunka mažiausiai šešis mėnesius ir yra labai sunkus reabilitacijos laikotarpis. Kasdienis vaistų vartojimas, bendros būklės stebėjimas, reguliarūs vizitai pas neurologą – štai kas tokiais atvejais gyvybiškai svarbu norint atstatyti sveikatą. Be to, pacientas, patyręs kraujavimo iš smegenų priepuolį, turėtųatsisakykite žalingų įpročių ir pradėkite vadovautis apgalvotu gyvenimo būdu, kad išvengtumėte subarachnoidinio kraujavimo pasekmių.
Patologija naujagimiams
Subarachnoidinis kraujavimas kūdikiams gali būti susijęs su gimdymo trauma, pasireiškia tokiais simptomais kaip meninginis ir hidrocefalinis sindromas, taip pat židininiai simptomai, kurie priklauso nuo kraujavimo vietos, pasireiškiantys iškart po gimimo.
Vidutinio sunkumo kraujavimas daugeliui naujagimių išsivysto beveik besimptomiai arba gali būti aptiktas antrą dieną. Smegenų kraujavimo požymiai naujagimiams atrodo taip:
- Didelis nerimas ir bendras susijaudinimas.
- Smegenų riksmas.
- traukuliai.
- Miego inversijos.
- Įgimtų refleksų stiprinimas.
- Padidinkite raumenų tonusą.
- Hiperestezija.
- Gelta.
- Šrifto išsikišimas.
Tinkama diagnozė ir savalaikis gydymas padeda žymiai sumažinti organinių smegenų patologijų išsivystymo riziką, prisideda prie greitos jų reabilitacijos ir sumažina neigiamą poveikį centrinei nervų sistemai, dėl kurio vaikams išsivysto cerebrinis paralyžius.
Trauminis subarachnoidinis kraujavimas
Ši patologinė būklė išsivysto dėl galvos traumos su stipriais smūgiais į galvą ir subarachnoidinėje erdvėje esančių kraujagyslių plyšimu. Dažniausiai trauminė tokio kraujavimo genezė išsivysto jauname amžiujeamžiaus, paaugliams ir vaikams, patyrusiems kritimą iš aukščio, sužalojus sportą ar gatvėje, taip pat įvykus eismo įvykiams.
Trauminio subarachnoidinio kraujavimo (TLK 10 I60) pasekmės priklauso nuo kraujagyslės tipo ir didelio kraujavimo, paciento amžiaus, diagnozės ir hospitalizavimo savalaikiškumo.
