Tam tikru dažnumu Sveikatos apsaugos ministerija leidžia reglamentus, kuriuose pateikiamos medicininės dokumentacijos formos. Jie naudojami visose CHI sistemoje veikiančiose sveikatos priežiūros įstaigose. Pavyzdžiui, ambulatorinis talonas (forma 025/y-11) ministro įsakymu patvirtintas 2003 m. Tačiau ateityje, skirtingais metais išleidus kitus teisės aktus, keitėsi ir kupono forma.
Bendra informacija
Dabartiniame įsakyme Nr. 834n, kuris įsigaliojo 2015 m. kovo 9 d., yra suvienodintos formos, kurias privalo užpildyti medicinos organizacijos, įskaitant naują ambulatorinį taloną, kuris pakeitė formą 025-12 / m. Ambulatorinė kortelė“. Be to, šiame dokumente apibrėžiama jų pildymo tvarka. Pagal federalinį įstatymą „Dėl Rusijos Federacijos piliečių sveikatos apsaugos pagrindų“sveikatos priežiūros įstaigų tvarkoma dokumentacija laikoma jų atsakomybe. Medicinosdokumentai yra pagrindinis pirmosios informacijos apie pacientų priežiūrą š altinis, būtent duomenys apie:
- gydymas;
- apklausos;
- reabilitacinė veikla;
- pakartotinė ekspertizė;
- įvairių pažymėjimų išdavimas;
- ir daugiau.
Privačios medicinos organizacijos privalo pildyti formas, įskaitant aukščiau nurodytu įsakymu patvirtintą vieningą ambulatorinį taloną, tik tuo atveju, jei dirba MHI sistemoje, kuri yra valstybinio socialinio draudimo dalis.
Medicinos statistikos skyrius
Šis poliklinikos sveikatos priežiūros įstaigos skyrius tvarko ir renka buh alterinius pirminius dokumentus, kurių pagrindu rengia reikiamas ataskaitas. Viena pagrindinių – ambulatorinė kortelė. Jo apdorojimas, rūšiavimas ir tikrinimas atliekamas kasdien kompiuterinėmis programomis arba rankiniu būdu. Poliklinikos nuorodos darbo rezultatų ataskaitos rengiamos kas mėnesį, kas ketvirtį ir metų pabaigoje. Juose atsispindi informacija, kurios š altinis yra 025-2/y forma „Ambulatorijos statistinis talonas“. Jis skirtas galutinėms diagnozėms nustatyti.
Šioje formoje apie asmenį įvedama ši informacija:
- Visas vardas;
- adresas;
- lytis;
- kur pacientas stebimas (parduotuvė, vaikų ar terapinė);
- kur jis dirba;
- kur jis gyvena;
- amžius;
- telpa atnaujintadiagnozė, taip pat pažymys, jei ji nustatyta gyvenime pirmą kartą;
- nurodo, kokio gydymo metu (profilaktinė apžiūra, dėl gydymo paskyrimo ir kt.) buvo nustatyta liga;
- sužalojimo ar apsinuodijimo atveju būtina pasiaiškinti, ar jie susiję su darbu darbe, ar gauti kitur (buityje, sporte, mokykloje, kelių transporte ir kt.);
- užpildymo data;
- informaciją įvedusio asmens parašas.
025-1/u forma „Ambulatorinis kuponas“
Ši forma yra įrašinė, ją išduoda sveikatos priežiūros įstaigos, vykdančios ambulatorinius priėmimus. Užpildykite jį naudodami kompiuterines technologijas arba rankiniu būdu, medicinos darbuotojai kiekvienam asmeniui, kuris kreipėsi į kliniką. Kupono pildymo tvarka ir pati forma patvirtinta Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu. Informacija informacijai įrašyti į taloną paimama iš medicininių dokumentų, vaiko raidos istorijos, pagimdžiusios ar nėščios moters kortelės, taip pat iš kitų medicininių dokumentų. Informacija įvedama į kuponą arba pasirenkamas vienas ar keli variantai iš jau pateiktų šioje formoje. Surašant dokumentą santrumpos neleidžiamos, visi žodžiai turi būti parašyti iki galo. Vaistų pavadinimus galima rašyti lotyniškai.
Be to, atkreipiamas dėmesys į šią informaciją:
- paso duomenys;
- kiekvieno apsilankymo metu kupono atplėšimo data;
- apie galimas išmokas, įskaitant informaciją apie negalią;
- draudimo poliso numeris;
- asmens įdarbinimas;
- tikslas, apsilankymo sveikatos įstaigoje data;
- diagnozės kodas pagal TLK-10, nustatyta pati diagnozė;
- pacientą priėmusio ir ambulatoriškai pagalbą suteikusio gydytojo duomenys.
Už kupono patikimumą ir tikslumą atsako gydytojas. Kupono pildymo teisingumą tikrina statistikoje dalyvaujantis medicinos darbuotojas. Jei randama klaidų, forma perduodama gydytojui peržiūrėti. Kuponas sveikatos įstaigoje saugomas metus.
Ambulatorinio kupono šablonas
Pildant formą 025-1/y, taškas po taško įvedama ši informacija:
- Gydymo sveikatos priežiūros įstaigoje diena, mėnuo, metai. Ši informacija įvedama kiekvieną kartą, kai pacientas lankosi klinikoje.
- Jei asmuo turi teisę į socialinį paketą (valstybės socialinė parama socialinių paslaugų komplekso forma), tada atsispindi išmokos kodas su skaitmeniniu žymėjimu.
- Suteiktos išmokos pabaigos data.
- Serija, poliso numeris ir klinikos, kurioje pacientas apdraustas, pavadinimas.
- SNILS.
- Paso informacija.
- Darbo vieta, paslauga ar kita.
- Jei pacientas yra vaikas, atkreipkite dėmesį į mokinį ar ikimokyklinuką, taip pat ar jis lanko darželį.
- Neįgalumo grupė, kai nustatyta.
- Kokia pagalba (pirminė specializuota, medicininė sveikatos priežiūra ir kt.), kas ją suteikė (bendrosios praktikos gydytojas, apylinkės gydytojas, felčeris irkiti).
- Ar vizito metu buvo skubios medicinos pagalbos.
- Pa kuriuos gydytojus, įskaitant subspecialistus, asmuo lankėsi.
- Dėl kokios priežasties pacientas pateko į sveikatos priežiūros įstaigą.
- Diagnozė (preliminari, pagrindinė, galutinė).
- Receptiniai vaistai piliečiams, gaunantiems valstybės socialinę paramą, t.y. socialinį paketą.
- Nedarbingumo pažymėjimas, kuriame nurodytas nedarbingumo laikotarpis.
- Visas gydytojo vardas, pavardė, kodas ir specialybė.
Informacijos įvedimas į pirminius medicininius įrašus
Pacientus priimančios poliklinikos, taip pat atsižvelgiant į baigtus atvejus, įvykusius aptarnavimo laikotarpiu, pildo ambulatorinį bilietą. Užbaigti atvejai reiškia tam tikrą gydymo, diagnostikos ir reabilitacijos veiksmų kiekį, dėl kurių:
- pacientą galima nukreipti į specializuotą ar bendros sveikatos priežiūros įstaigą;
- remisija arba atsigavimas;
- asmens mirtis.
Iki 2015 m. kovo mėn. ambulatorinis talonas (025-12/m.) buvo naudojamas kiekvieno apsilankymo pas pacientą metu visose sveikatos priežiūros įstaigose. Šiuo metu patvirtinta nauja forma, kurioje pateikiama informacija apie pacientą, medicinos ir paramedikų teikiamas paslaugas, ligas ar traumas, lengvatinį vaisto receptą, ambulatorinę registraciją ar laikiną neįgalumą. Be to, pažymima, kokia liga užregistruotaindividas: ūmus, lėtinis arba pirmą kartą nustatytas. Visos diagnozės registruojamos griežtai laikantis Tarptautinės ligų klasifikacijos dešimtosios peržiūros.
Įsakymu Nr.834n patvirtintos ambulatorinės kupono formos tvarkymas leidžia formuoti apskaitą ir vesti apskaitą tiek vaikų, tiek suaugusių gyventojų, kurie aptarnaujami poliklinikoje. Dėl automatizuoto pirminių statistinių medicininių dokumentų tvarkymo, sugeneruojama praėjusių darbo metų ataskaita, kurioje pateikiama informacija apie poliklinikos įstaigos aptarnaujamoje teritorijoje registruotas ir gyvenančių pacientų ligas. Be to, apskaičiuojami gyventojų sergamumo rodikliai.
Galutinės diagnozės samprata
Pataisytą pirminio vizito diagnozę gydytojas įrašo į asmens medicininį dokumentą, taip pat į galutinės diagnozės įrašo lapą. Pirmą kartą užregistruotos lėtinės ligos arba tos, kurios asmeniui pasireiškia kelis kartus per metus, pavyzdžiui, SARS, turi specifinį pavadinimą. Jei gydytojas pirmojo vizito metu negali nustatyti diagnozės, galutiniame diagnozės lape nurodoma tik vizito data. Be to, priešais jį, atlikus papildomų tipų tyrimus, įvedama patikslinta diagnozė. Jei nustatomos kelios ligos, jos taip pat įrašomos į šį lapą. Informacija iš galutinės diagnozės įrašo lapo įrašoma į ambulatorijos statistinį taloną galutinėms diagnozėms registruoti. ATkiekvieno mėnesio pabaigoje užpildyti talonai perduodami statistikams ataskaitų ir gydytų pacientų registrų formavimui. Iš teisingai užpildyto kupono apie kiekvieną paslaugos atvejį ambulatorinėje įstaigoje išimama ši informacija:
- Tikslas, dėl kurio asmuo kreipėsi: konsultacinis, profilaktinis patikrinimas, ambulatorinis stebėjimas, gydymas ir diagnostika, medicininė ir socialinė ir kt.
- Periodiškumas – pirminis, kartotinis.
- Kiek priežiūros buvo suteikta tiesiogiai sveikatos įstaigoje ir namuose.
Byla baigta, kai pasiekiamas apeliacijos tikslas. Informaciją į ambulatorinio paciento statistinį taloną įveda tiesiogiai gydantis gydytojas. Jis saugomas jo biure iki to momento, kai bus baigtas konkretus atvejis. Tokia tvarka drausmina gydytoją ir motyvuoja aktyviai padėti pacientui. Skyrių vadovai, analizuodami ir tikrindami kupono užpildymą, kontroliuoja pacientų valdymo kokybę. Ypač domina su liga susiję atvejai, kai apsilankyta daugiau nei penkis arba atvejai, trunkantys ilgiau nei mėnesį, ir tie, kurie nėra baigti.
Reikia tvarkyti statistines formas
Planuojant veiklą, susijusią su sveikatos apsauga ir medicininės priežiūros organizavimu sveikatos priežiūros įstaigoje, didelę reikšmę turi pacientų populiacijų ir bendro sergamumo tyrimas bei analizė. Todėl apskaitos formose būtinaįvedama informacija apie visus patologinius procesus, kurie nustatomi asmeniui lankantis poliklinikoje, nepriklausomai nuo jų paskirties: įvairių tipų tyrimai, medicininiais tikslais ir kt. Ambulatorijos-poliklinikos nuorodoje priimta vieninga pacientų kreipimųsi registravimo tvarka.. Jo esmė tokia.
Nustatyta diagnozė įrašoma:
- ambulatorinė kortelė;
- galutinių diagnozių sąrašas;
- ambulatorinio vaučerio forma, t.y. statistinis kuponas.
Atnaujintų diagnozių sąrašuose esantys įrašai suteikia galimybę gydytojui susipažinti su anksčiau perduotomis ligomis, planuoti profilaktikos priemones, įskaitant klinikinį tyrimą. Statistinis kuponas yra pirminė apskaitos dokumentacija. Jo pagalba tiriamas bendras asmenų sergamumas (lygis, pobūdis) poliklinikos aptarnaujamoje teritorijoje. Pagrindinės ambulatorinių arba statistinių talonų pildymo taisyklės yra šios:
- Diagnozė, kuri buvo nustatyta per pirmąjį vizitą ir be jokios abejonės, įrašoma į bilietą.
- Preziumuojama diagnozė kupone registruoti nereikia.
- Jei diagnozė pasikeitė, tada statistikos kortelėje informacija turi būti ištaisyta.
- Jei asmuo turi keletą diagnozių, jos taip pat įrašomos į kuponą. Be to, kiekviena patologija turi savo bilietą.
- Ligos, kurios yra kitų komplikacijos, nėra registruojamos. Įvedama tik pagrindinė liga. Pavyzdžiui, plaučių uždegimas atsirado gripo fone. Į bilietą įtrauktas tik gripas.
- ŠaliaPirmą kartą diagnozavus, gydytojas pažymi: (+) ženklą, o jei patologija jau buvo nustatyta anksčiau, tada kupone įdeda (-) ženklą.
- Lėtinės patologijos į statistikos kortelę įrašomos vieną kartą.
- Ūmus – kiekvieno aptikimo metu.
- Jei diagnozė patikslinta kitoje medicinos organizacijoje, ji registruojama įstaigoje, kurioje asmuo nuolat stebimas.
Paciento paso duomenis registratūros darbuotoja įveda į taloną, tada perduoda gydytojui. Svarbu atsiminti, kad ligoninės nedalyvauja pildant statistinius talonus. Ši atsakomybė priskirta poliklinikos nuorodai, kurioje šiuo metu galioja dabartinė forma 025-1 / y „Ambulatorinio paciento kuponas“.
Bendras dažnis
Už šia koncepcija slypi visų pirmą kartą užregistruotų ligų, dėl kurių šiemet asmenys kreipėsi į poliklinikos sveikatos priežiūros įstaigą, paplitimas ir dažnis. Norint rinkti ir analizuoti informaciją apie bendrą sergamumą, informacija gaunama iš:
- paciento medicininio įrašo;
- galutinių diagnozių statalas;
- ambulatorinis kuponas.
Aukščiau pateikta dokumentacija pildoma visose poliklinikose, įskaitant poliklinikas kaime ir mieste. Pažymėtina, kad kuponai nėra saugomi specializuotose medicinos organizacijose, tokiose kaip antituberkuliozės, onkologinės ar neuropsichiatrinės organizacijos. ATambulatorijos, nagrinėjančios odos ir venerines patologijas, kuponas pildomas tik asmenims, sergantiems dermos ligomis. Medicinos organizacijos, veikiančios CHI sistemoje, naudoja ambulatorinę kupono formą, kurios forma patvirtinta Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu Nr. 834n.
Jame yra informacija:
- apie pacientą;
- apie medicinos darbuotojų (gydytojų ir paramedikų) teikiamas paslaugas;
- apie traumines sąlygas ir ligas;
- ambulatorijos stebėjimas (registracija);
- apie laikiną negalią;
- apie nemokamą receptą.
Vienam ligos atvejui gali būti išduoti keli kuponai. Reikia atsiminti, kad diagnozės įrašomos į dokumentaciją griežtai laikantis tarptautinės klasifikacijos.
Be to, įrašoma ši informacija:
- patologijos eiga ir pobūdis (pirmą kartą užregistruota, ūminė, lėtinė, paūmėjimas);
- informacija apie ligos nustatymo būdą – namuose arba registratūroje, profilaktinio patikrinimo metu.
Apsvarstykime ambulatorinio kupono pildymo taisykles, įvesdami informaciją stulpeliuose apie diagnozę:
- Pagrindinė diagnozė yra ta, kuri sukėlė ypatingą kreipimąsi, būtent jis yra įtrauktas į šį kreipimąsi.
- Iš visų šį kreipimąsi sukėlusių ligų užfiksuojama sunkiausia, o visos likusios patenka į gretutinių ligų skyrių.
Pavyzdžiui, asmuo kreipiasi į gydymą dėl ūminės patologijos, kuri savo ruožtu lydi lėtinę. Šiuo atveju pagrindinis yra pirmasis, o antrasis - lydimasis. Jei pagrindinė diagnozė buvo pakeista, vietoj iš pradžių išduoto ambulatorinio talono pildoma nauja. Be to, kiekvienas pirmą kartą užregistruotos ligos atvejis įrašomas į patikslintų diagnozių įrašų lapą. Kuponus užpildo pasibaigus priėmimui gydytojas arba statistikas, priklausomai nuo sveikatos priežiūros įstaigos vidaus darbo organizavimo.
Pildymas ir automatizuotas apdorojimas
Informaciją ambulatoriniame biliete įrašo visos medicinos organizacijos, kurios savo veikloje naudoja atlikto aptarnavimo atvejo apskaitos sistemą, o tai reiškia tam tikro diagnostinių ir reabilitacinių manipuliacijų atlikimą, kurių rezultatas yra skirtingas ir žymimas taip: remisija, visiškas pasveikimas, siuntimas gydytis į ligoninę, įskaitant specializuotą buvimą dieną ar visą parą. Mirties atvejai taip pat patenka į baigtą bylą.
Ambulatorinio bilieto apdorojimas mašina, t. y. automatizuotai, leidžia:
- Apskaita ir registro prie konkrečios gyventojų medicininės priežiūros įstaigos sukūrimas.
- CHI politikos priežiūra ir apskaita.
- Įvairių duomenų bazių analizė pagal nozologines formas.
- Statistinės informacijos apie suteiktas medicinos paslaugas formavimas ir rinkimas,paskirti vaistai, baigtas dėklas ir pan.
- Mokėjimo už klinikoje teikiamą medicininę priežiūrą sistema.
Naujos formos, pakeitusios ambulatorinę kupono formą 025-12/m, tvarkymas atliekamas naudojant automatizuotą sistemą, naudojant specialius statistinės programinės įrangos modulius.
Statistika poliklinikose
Ambulatorijose visos su sveikata susijusios problemos ir būklės, kurios buvo nustatytos asmeniui kreipiantis į gydytoją, yra privalomai koduojamos ir registruojamos. Jų apskaita vykdoma specialiuose medicininiuose dokumentuose, kurie vadinami pirminiais, juose esanti informacija apie ligas ar kitas būkles, turinčias bet kokį ryšį su sveikata, perduodama į poliklinikos įstaigos medicinos statistikos biurą ar skyrių. Sergamumo kodavimo ir registravimo ambulatorinę pagalbą teikiančiose įstaigose taisykles reglamentuoja Tarptautinė ligų klasifikacija dešimtosios redakcijos, taip pat Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos instrukcijos ir dokumentai. Pagrindiniai pirminės medicininės dokumentacijos apskaitos dokumentai yra ambulatorinio talono forma. Remiantis juo ir kitomis ataskaitų formomis, kuriami statistiniai atskaitomybės rodikliai, kuriais analizuojama poliklinikos veikla.
Juos galima suskirstyti į šias grupes:
- darbuotojai;
- ambulatorinės pagalbos apimtis;
- našta medicinos personalui;
- prevencinis darbas.
Ambulatorinio bilieto pavyzdį ir kitus medicininius dokumentus galite gauti tiriamojo sveikatos priežiūros institucijose.
Kokios informacijos iš ambulatorinio bilieto reikia medicinos organizacijos buh alteriui
Tikrinant ambulatorinio talono teisingumą dalyvauja ir sveikatos priežiūros įstaigos apskaitos tarnyba.
Šios eilutės bus ypač įdomios buh alteriui:
- Antra ir trečia, kuriose yra informacija apie asmenį apžiūrėjusį gydytoją.
- Ketvirtasis, atspindintis mokėjimo už suteiktą paslaugą tipą. Be to, viename kupone turėtų būti pažymėtas tik vienas mokėjimo š altinis. jei yra daugiau, užpildomi keli kuponai.
- Penkta, jame pateikiama informacija apie tai, kur buvo suteikta medicinos paslauga.
- Šešta – tikslas, dėl kurio asmuo kreipėsi į kliniką.
- Septintas – gydymo rezultatas, kuris įvedamas po paskutinio apsilankymo. Jei ši eilutė nėra užpildyta, tai reiškia, kad paslauga nebuvo suteikta, todėl tiesioginių išlaidų už šią paslaugą apmokestinamųjų pajamų sumažinti neįmanoma.
- Devyni - šioje eilutėje esanti informacija reikalinga buh alteriui, išduodant pažymą apie apmokėjimą už paslaugą.
- Dvyliktas – reikalingas buh alterinės apskaitos specialistui, jei ne visų traumų gydymą kompensuoja draudimo bendrovė.
Prieš įsakymo išdavimąRusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerija Nr. 834n, sveikatos priežiūros įstaigos įvedė duomenis į ambulatorinio gydymo kuponą (025-12 / m.). Šiuo metu galiojanti forma yra 025-1/m. Taigi, buh alterinės apskaitos tarnybai pageidautina žinoti, kokia informacija yra įrašyta kupone ir kaip teisingai šią informaciją panaudoti.
Kas nutiks, jei neužpildysite pirminių medicininių dokumentų, ypač ambulatorinio kupono?
Sveikatos priežiūros įstaiga, gaudama pinigus iš pacientų, turi įrodyti, kad tai pajamos už suteiktas medicinos paslaugas. Tik tokiu atveju pajamos mažinamos išlaidų, susijusių su paslaugų teikimu, suma. Patvirtinti jo suteikimo faktą galima naudojant sutartį, kurią sudaro asmuo ir klinika; arba jei paslauga teikiama pagal privalomąjį sveikatos draudimą, tada pagal sutartį su draudimo organizacija. Remiantis teisininkų išvadomis, sutartis yra ketinimo teikti paslaugą pareiškimas, o faktinis jos suteikimo faktas turi būti patvirtintas specialiais dokumentais.
Vienintelis dokumentas, patvirtinantis faktinį medicinos paslaugų suteikimą, yra ambulatorinis bilietas. Sutarties su draudimo organizacija atveju tai bus paslaugų priėmimo aktas. Taigi, jei talono nėra, mokesčių administratorius iš fizinio asmens gautus pinigus vertins kaip neatlygintinus ir neįtrauks į pajamų mokesčio apskaičiavimo išlaidas, t.y., neatsižvelgs į medicinos paslaugų teikimo išlaidas.
