Kardiogeninis šokas (KS) yra sunkiausia miokardo infarkto ar ūmaus širdies raumens pažeidimo komplikacija. Tai apima staigų miokardo siurbimo funkcijos slopinimą, kartu su kraujospūdžio sumažėjimu ir plaučių hipertenzijos išsivystymu. Tai yra kraštutinė galutinė kairiojo skilvelio nepakankamumo, ūmaus širdies veiklos sutrikimo, išsivystymo stadija, kuri dažnai neišvengiamai baigiasi paciento mirtimi.
Ligos rūšys
Kardiogeninio šoko patogenezėje visų pirma yra sistolinės širdies funkcijos slopinimas, dėl kurio pablogėja aprūpinimas krauju. Ir tokios komplikacijos vystymasis vyksta keliais būdais. Pavyzdžiui, esant refleksiniam poveikiui, reikšmingai susilpnėjus širdies raumeniui, išsivysčius hemodinamiškai reikšmingoms aritmijomis arba kartu su miokardo pažeidimu. Pagal nurodytus kontraktilumo pažeidimusIšskirkite tokius kardiogeninio šoko variantus:
- refleksinis šokas, susijęs su stipriu dirgikliu, dažnai aštriu skausmu;
- Tikras AKS, kurį sukelia tiesioginis širdies raumens pažeidimas miokardo infarkto ar ūminio miokardito, širdies tamponados, papiliarinio raumens plyšimo ar kairiojo skilvelio vožtuvo sunaikinimo;
- aritminis AKS variantas, kuris išsivysto kartu su skilvelių virpėjimu arba tachikardija, idioventrikuliniu ritmu, skersine blokada arba sunkia bradisistolija;
- Reaktyvus AKS, susijęs su daugiafaktorine širdies liga, pvz., miokardo infarktu ir hemodinamiškai reikšminga aritmija.
Tradicinę kardiogeninio šoko klasifikaciją sukūrė ir 1971 m. pristatė sovietų gydytojas kardiologas ir akademikas E. I. Chazovas. O išryškinti klinikinį šoko variantą labai svarbu, nes tai suteikia informacijos apie paciento prognozę. Pavyzdžiui, mirštamumas nuo refleksinio šoko yra 10 % ir jį gana lengva ištaisyti.
Tikro šoko atveju mirtingumas yra apie 20–35 % per pirmąsias 4 valandas nuo jo pradžios ir 40–60 % tolesnio gydymo nuo miokardo infarkto metu. Esant aritminiam ir areaktyviam variantui, paciento mirties tikimybė yra 80-100%, jei neįmanoma sustabdyti aritmijos ar pašalinti bent vienos priežasties, sukėlusios kardiogeninį šoką.
Klinikinė nuotrauka
Kardiogeninis šokas yra ūmi būklė, kurią sukelia trauminis, išeminis, aritminis ar kombinuotas miokardo pažeidimas. Jis vystosi dėl poveikioveiksniai, tiesiogiai ar netiesiogiai slopinantys miokardo susitraukimą. Šios įtakos rezultatas yra staigus kraujo tūrio sumažėjimas, kurį kairysis skilvelis išstumia į periferiją, dėl to sumažėja kraujospūdis, sutrinka mikrocirkuliacija, padidėja slėgis plaučių arterijoje ir atsiranda plaučių edema.
Hipotenzija
Kardiogeninės kilmės šokas prasideda nuo miokardo pažeidimo. Šiame leidinyje tikrasis šoko variantas laikomas pavyzdžiu simptomams ir klinikiniams požymiams parodyti. Jis prasideda transmuraliniu infarktu, pažeidžiančiu daugiau nei 50 % kairiojo skilvelio (KS) raumenų. Ši širdies dalis nedalyvauja susitraukime, todėl skilvelių sistolė tampa mažiau efektyvi. Pavyzdžiui, paprastai KS iš savo ertmės išstumia daugiau nei 70 % kraujo tūrio, tačiau esant plačiai nekrozei, šis tūris sumažėja žemiau 15 %.
Dėl sistolinio tūrio sumažėjimo periferija gauna mažiau maistinių medžiagų ir deguonies, o iš mažojo plaučių rato nenuteka kraujas. Tada dideliame apskritime slėgis smarkiai nukrenta dėl smarkiai sumažėjusios sistolinės išstūmimo frakcijos, o plaučių – žymiai padidėja. Dėl besivystančios plaučių edemos kvėpavimo efektyvumas mažėja, kraujas dar mažiau prisotinamas deguonimi, o paciento būklė nuolat blogėja.
simptomai
Simptominis tikrojo kardiogeninio šoko, kurį sukelia miokardo infarktas, vaizdas greitai atsiskleidžia ir yra įvykių grandinė, kurių kiekvienaskurios viena po kitos sunkina ligonio būklę. Iš pradžių ūmiausiu infarkto periodu pacientą 20 ar daugiau minučių nerimauja stiprus deginantis ar spaudžiantis skausmas už krūtinkaulio, po kurio greitai sustiprėja oro trūkumo jausmas, atsiranda psichinis susijaudinimas, mirties baimė, vystosi panika. Beveik iš karto oda tampa drėgna, kaktoje atsiranda prakaito, veidas pasidaro blyškus, rausvą lūpų spalvą pakeičia blyški, o vėliau melsva (cianotiška).
Dusulys ir akrocianozė
Kūno dalys, nutolusios nuo širdies, pėdos, kojos ir rankos greitai atšąla, įgauna blyškią ar žydrą spalvą, atsiranda stiprus dusulys, kai kvėpavimo dažnis didesnis nei 35-40 per minutę, širdis dažnis didėja, tačiau periferinių arterijų pulsas žymiai susilpnėja. Padidėjus hipoksijai, ligonio būklė sparčiai blogėja, jis negali sėdėti savarankiškai, krenta ant šono ar nugaros, išnyksta neuropsichinis sužadinimas, vystosi vangumas, apatija. Jis negali kalbėti, užsimerkia, sunkiai ir greitai kvėpuoja, sulaiko širdį.
Plaučių hipertenzija
Kvėpuojant dėl greitai besivystančios plaučių edemos, susilpnėjusios inkstų kraujotakos ir plaučių hipertenzijos fone, atsiranda drėgnų karkalų. Tada atsiranda sausas kosulys, dusimo jausmas, po kurio atkosėjamos b altos putos. Šis simptomas yra signalas apie aukštą spaudimą plaučių arterijoje, dėl kurio kraujo plazma nuteka į alveolių ertmes, o plaučiuose dar labiau sumažėja dujų mainai. Dėl to deguonies kiekis kraujyje dar labiau sumažėja, atsiranda kardiogeninio šoko požymiųpablogėjęs, pacientas nustoja reaguoti į jo skambučius.
Hemoptizė
Vėliau, didėjant edemai, dėl tolesnio slėgio padidėjimo plaučių arterijoje eritrocitai patenka į plaučių alveoles. Tada šlapias kosulys su balkšvomis putomis pakeičiamas kosuliu su rausvais skrepliais (dėmėmis krauju). Paciento kvėpavimas burbuliuoja, atrodo, kad plaučiuose yra daug skysčių. Ir jei dėl kokių nors priežasčių kvalifikuota medicinos pagalba nebuvo suteikta dėl kardiogeninio šoko, pacientas greitai praranda sąmonę. Tuo pačiu metu sulėtėja kvėpavimas, o dusulys pakeičiamas bradipnėjos būsena, įkvėpimų ir iškvėpimų dažnis sumažėja iki 10–15 per minutę ir mažiau.
Terminalio smūgis
Kvėpavimas palaipsniui tampa paviršutiniškas ir vėliau visiškai sustoja, kai išsivysto asistolija arba skilvelių virpėjimas. Pacientas miršta (klinikinė mirtis). Laikas nuo širdies priepuolio išsivystymo momento iki mirties yra labai trumpas, nors jis priklauso nuo mirtinų aritmijų išsivystymo. Be aritmijos AKS gali vykti per 40–60 minučių, nors šis laikas labai priklauso nuo pradinio miokardo pažeidimo tūrio. Sparčiai vystantis asistolijai, skilvelių virpėjimui, skersinei blokadai, idioventrikuliniam ritmui ar elektromechaninei disociacijai, taip pat skilvelių tachikardijai, mirtis gali ištikti staiga.
Kitų veiksmai
Pajutus pirmuosius širdies priepuolio požymius, labai svarbu kreiptis medicininės pagalbos ir pacientą hospitalizuotiintensyviosios terapijos skyriuje. Gali būti, kad ištikus miokardo infarktui ar kardiogeniniam šokui simptomai nebus teisingai interpretuojami paciento šeimos narių. Tačiau klaidos kaina čia yra minimali, nes pagalba tokiomis sąlygomis teikiama pagal panašų algoritmą.
Svarbu atsiminti, kad skausmo atsiradimas spaudžiančio ir deginančio pobūdžio širdyje kartu su dusuliu, ūminiu kvėpavimo nepakankamumu ir sąmonės netekimu, nepaisant to, ar kiti supranta šių simptomų priežastis., yra priežastis kreiptis skubios medicinos pagalbos. Pacientui neįmanoma padėti be narkotinių skausmo malšinimo, kardiotoninių vaistų, deguonies terapijos su putojimą mažinančiais preparatais, nitratais ir osmosiniais diuretikais. Negydydamas jis tikrai mirs esant bet kokiam AKŠ eigos variantui, o gydymas pagal standartinį algoritmą SMP ir NICU sąlygomis suteikia pacientui gerą galimybę išgyventi.
Priešhospitalinė diagnostika
Esant tokiai būklei kaip kardiogeninis šokas, diagnozė grindžiama miokardo infarkto ar veiksnio, galinčio išprovokuoti širdies sistolinės funkcijos sumažėjimą, nustatymu: hemodinamiškai reikšminga aritmija, apsinuodijimas kardiotropiniais nuodais, sužalojimas ir tamponavimas. širdis, plaučių embolija, miokarditas, kairiojo skilvelio papiliarinių raumenų plyšimas, mitralinio ar aortos vožtuvo lapelio sunaikinimas sergant endokarditu. Pirminė diagnozė pagrįsta paciento būklės įvertinimu, ligos dinamikos ir sveikatos pablogėjimo nustatymu, elektrokardiografijos duomenimis, kraujospūdžio matavimu, pulso oksimetrija.
Šie tyrimai yra svarbūs priešstacionarinėje stadijoje ir yra minimalus priemonių rinkinys, kuris išaiškins šoko priežastį ir veiks etiotropiškai. Visų pirma, EKG 100% atvejų parodys hemodinamiškai reikšmingą aritmiją ir 98-100% parodys transmuralinį miokardo infarktą. Nors esant tokiai būklei kaip kardiogeninis šokas, skubi pagalba teikiama net sindrominės diagnozės stadijoje (nepatikslintos etiologijos šokas). Tada nustatoma kardiotoninė infuzija, deguonies terapija, narkotinio skausmo malšinimas, gydymas antikoaguliantais, hemodinaminis plaučių kraujotakos iškrovimas.
Skubi pagalba prieš ligoninę
Be vaistų, deguonies inhaliatoriaus ir narkotinių nuskausminamųjų vaistų ligoniui sunku ką nors padaryti. Tuo pačiu metu labai sunku teikti vienareikšmiškas ir besąlygiškas rekomendacijas žmonėms, neturintiems medicininio išsilavinimo ir patirties stabdant kritines sveikatos būklę. Todėl vienintelė rekomendacija – ištikus miokardo infarktui, bet kokiems ūminiams kvėpavimo ar sąmonės sutrikimams skubiai kreiptis į medikus.
Pagrindinis veiksnys, lemiantis kardiogeninio šoko prognozę, yra skubi pagalba. SMP algoritmas daro prielaidą, kad bus sukurta tinkama intensyvi terapija prieš ligoninę. Šiuo tikslu skiriami šie vaistai ir gydymo būdai:
- intraveninė kardiotoninė terapija („Dopaminas“arba „Dobutaminas“);
- deguonies terapija 100 % deguonies 8-12 litrų per minutę suetilo alkoholis kaip putų šalinimo priemonė;
- narkotinio skausmo malšinimas naudojant „Morfiną“arba neurolepanalgezija „Droperidol“su „Fentaniliu“;
- antikoaguliantų terapija su "heparinu", "enoksaparinu" arba "fragminu" į veną;
- hemodinaminė iškrova, kai kraujospūdis viršija 100\60 mmHg (trumpai veikianti nitratų infuzija, osmosinis diuretikas „Furosemidas 40 mg“į veną);
- aritmijos palengvinimas („Atropinas“arba transkutaninis širdies stimuliavimas bradiaritmijai gydyti, „Novokainamidas“arba „Amiodaronas“– tachiaritmijai, defibriliacija);
- gaivinimas klinikinės paciento mirties atveju;
- Skubios pagalbos priėmimas į ICU.
Nurodytos aritminio arba areaktyvaus šoko stadijos retai galimos dėl greitos paciento mirties. Tačiau tikrojo ar reaktyvaus KSh atveju jie leidžia kompensuoti sveikatos sutrikimus ir tęsti evakuaciją. Ligoninės intensyviosios terapijos skyriuje širdies priepuolio su stabilia hemodinamika atveju galima atlikti vainikinių arterijų rekanalizaciją ir atkurti tam tikros pažeisto miokardo srities susitraukiamumą.
Reikia suprasti, kad kardiogeninis šokas yra pati sunkiausia širdies priepuolio komplikacija, kurią gydant iškyla daug neįveikiamų sunkumų ikistaiginėje ir ligoninės stadijoje. Vaistų terapijos esmė – paveikti procesus paciento organizme. Sunkaus šoko atveju jis neturi funkcinių rezervų, kad galėtų tinkamai reaguoti į vaisto vartojimą ir stabilizuoti hemodinamiką. Esant tokiai situacijai, griežtas skubios pagalbos algoritmo įgyvendinimasgali būti neveiksminga norint palengvinti šoką ir išgelbėti pacientą.
