Ši liga yra vienas iš ūminio pielonefrito išsivystymo etapų. Sergant aposteminiu pielonefritu, atsiranda uždegiminių procesų, kurių metu susidaro daug pūlingų mažų pūlinių (apostemų). Pagrindinė jų lokalizacijos vieta yra inkstų žievė.
Pagrindinė forma
Dažniausiai aposteminis pielonefritas pradeda vystytis esant šlapimtakio nepraeinamumui, rečiau netrikdomam šlapimo nutekėjimui.
Inkstuose mažos pustulės susidaro tokiu būdu: mikroorganizmai nusėda glomerulų kapiliarinėse kilpose, galinėse inksto kraujagyslėse ir peritubuliniuose kapiliaruose. Tokiu atveju susidaro bakteriniai kraujo krešuliai, kurie vėliau tarnauja kaip pustulių š altinis. Jie yra inkstų žievės paviršiuje, taip pat dideliais kiekiais po pluoštine kapsule. Apžiūrint jie aiškiai matomi. Apostemos yra gelsvos spalvos, iki 2 mm dydžio, gali būti išdėstytos grupėmis arba pavieniui.
Sergant apostematiniu pielonefritu, inkstai padidėja, yra vyšninės spalvos. Perirenaliniame audinyje yra edema, atsiranda pluoštinės kapsulės sustorėjimas. Pustulės matomos inkstų dalyje, jų galite rasti ir smegenyse.
Aposteminis pielonefritas, karbunkulas ir inkstų abscesas
Antra ligos forma yra inkstų karbunkulas. Yra pūlingas nekrozinis organo pažeidimas, inksto abscesas. Žievėje susidaro nekrozės židiniai. Karbunkulas gali atsirasti esant hematogeniniam infekcijos keliui. Tokiais atvejais apostematinio pielonefrito priežastys yra pūlingos ligos, karbunkulas, furunkuliozė, mastitas, panaritas. Karbunkulo susidarymo mechanizmas yra toks:
- Bakterinis trombas patenka į inkstų arteriją iš tolimo pūlių židinio, todėl vienoje iš arterijos šakos kraujo tiekimo vietų arba mažesnėse arterijų šakose atsiranda karbunkulas.
- Karbunkulas gali išsivystyti, kai didelė intrarenalinė kraujagyslė suspaudžiama uždegiminio infiltrato arba dėl sąlyčio su uždegiminiu židiniu kraujagyslės sienelėje.
Dažniausi mikroorganizmai, sukeliantys karbunkulio vystymąsi, yra Staphylococcus aureus, Staphylococcus aureus, Proteus ir Escherichia coli.
Inksto dalyje karbunkulas matomas kaip suapvalintas nekrozinio audinio iškilimas, jį prasiskverbia susiliejusios mažos pustulės, pleišto formos, besitęsiančios giliai į parenchimą.
Ūminis aposteminis pielonefritas dažniausiai derinamas su inkstų karbunkuliu ir apostematiniu pielonefritu. Nėra reikšmingų klinikinių apraiškų skirtumųpastebėta.
Aposteminio pielonefrito klinikinė nuotrauka
Aposteminio pielonefrito ir karbunkulio simptomai priklauso nuo to, kaip sutriko šlapimo nutekėjimas iš inksto.
Dažniausiai pirminė pielonefrito forma atsiranda staiga, dažniausiai po gretutinės infekcijos. Atsiranda š altkrėtis, aukšta temperatūra (iki 40 laipsnių), pilamas prakaitas. Vyrauja aistringas karščiavimo pobūdis (temperatūra pakeičiama kritimu). Siaubingi š altkrėtis gali trukti iki vienos valandos, dažniau būna temperatūros pakilimo piko metu. Po šalčio, sumažėjus temperatūrai, prasideda gausus prakaitavimas. Pirmąsias tris dienas šie simptomai gali būti lengvi.
Toliau pradeda stiprėti skausmas apatinėje nugaros dalyje. Palpuojant inkstai aiškiai skausmingi, galbūt padidėję. Šlapimo pakitimai atsiranda penktą dieną, atsiranda bakteriurija, proteinurija, leukociturija.
Kraujo nuotraukai būdinga leukocitozė, leukocitų granuliuotumas, padidėjęs ESR, anemija.
Progresuojant gali išsivystyti sepsis, kurio metu atsiranda metastazavusių pūlingų uždegimų židinių kepenyse, plaučiuose ir smegenyse.
Inkstų karbunkulio klinika
Jei šlapimo nutekėjimas nesutrikęs inkste, kuriame išsivysto karbunkulas, klinikinis vaizdas panašus į ūminį infekcinį procesą. Temperatūra pakyla iki 40 laipsnių, būdingas stulbinantis š altkrėtis ir gausus prakaitas. Stiprėja silpnumas, padažnėja kvėpavimas, pykina ir vėmimas, prasideda tachikardija.
Pirmajamedienų dažnai neskauda apatinės nugaros dalies, nepastebima bakteriurija, leukociturija, dizuriniai sutrikimai. Diagnozė yra sunki. Pacientai gali būti gydomi terapiniuose, infekciniuose, chirurginiuose skyriuose. Gydytojas gali klaidingai diagnozuoti plaučių uždegimą, ūminį cholecistitą, vidurių šiltinę ir panašiai. Tik po kelių dienų, kai pradeda pasireikšti vietiniai simptomai (apatinės nugaros dalies skausmas, Pasternatsky simptomas, skausmas palpuojant), gydytojas sutelkia dėmesį į inkstus.
Aposteminis pielonefritas, diagnozė
Liga diagnozuojama pagal šiuos rodiklius:
- febrilinis laikotarpis trunka ilgiau nei tris dienas;
- padidėjęs skausmingas inkstas palpuojant;
- laboratoriniai tyrimai: bakteriurija, leukociturija, kraujyje - leukocitų formulės poslinkis į kairę, leukocitozė, C reaktyvusis b altymas, padidėjęs ESR;
- išskyrimo urograma – susilpnėjusi inkstų funkcija, padidėjimas pažeistoje pusėje;
- Ultragarsas - mobilumo apribojimas, organų dydžio padidėjimas, parenchimos sustorėjimas daugiau nei 2 cm, jos nevienalytis tankis; skystis perinefrinėje erdvėje, dubens kaklelio sistema plečiasi su šlapimtakio obstrukcija;
- MSCT, MRT, KT - inkstų dydžio padidėjimas, parenchimos sustorėjimas, jos nevienalytiškumas, pūlingo destrukcijos židinių pasireiškimas;
- dinaminė ir statinė nefroscintigrafija – inkstų dydžio padidėjimas, netolygus izotopo kaupimasis parenchimoje.
Pūlingas audinių sunaikinimasaiškiau aptiktas su karbunkuliu. Ultragarsu parenchimoje aiškiai matomi padidėjusio tankio židiniai, taip pat jų mišri struktūra. Šis vaizdas aiškiai matomas atliekant MRT, KT. Sraigtinė KT su kontrastu leidžia matyti anomalijas, kai kontrastas patenka į nekrozės židinį.
Vertinimo sunkumai
Paciento būklės įvertinimo sunkumų gali kilti, jei iki patekimo į urologiją pacientui nuo vienos iki dviejų savaičių buvo taikomas antibakterinis gydymas šiuolaikiniais antibiotikais. Toks gydymas gali išlyginti apostematinio pielonefrito apraiškas, tačiau kardinalaus būklės pagerėjimo nebus. Nukrenta kūno temperatūra, mažėja skausmo sindromas, retai atsiranda š altkrėtis, jų pobūdis ne toks ryškus ir užsitęsęs. Leukocitų kiekis kraujyje mažėja, tačiau leukocitų formulės poslinkis į kairę išlieka, kaip ir anemija bei padidėjęs ESR. Kitaip tariant, liga pasireiškia kaip vangus sepsis. Šis „patobulinimas“yra netinkamo valdymo priežastis. Norint išvengti sunkaus sepsio išsivystymo, jei inkstuose yra sunaikinimo židinys, pacientą reikia operuoti.
Diferencialinė diagnozė
Nustačius aposteminį pielonefritą, šią ligą būtina atskirti nuo kitų infekcinių. Sergant ūminiu pankreatitu ir cholecistitu, subfreniniu abscesu, ūminiu apendicitu, ūminiu cholangitu, ūminiu adnexitu ir ūminiu pleuritu.
Inkstų burbulas skiriasi nuo paprastos pūliuojančios inkstų cistos su navikuparenchima, su ūminėmis pilvo ertmės ligomis.
Kuo skiriasi pūlingas pielonefritas ir inkstų karbunkulas?
- Leukociturija. Bakteriurija.
- Apatinės dalies skausmas.
- Sutrikusi inkstų funkcija.
- Parenchimos sustorėjimas. Jo tankio pokyčiai.
- Skausmingas palpavimas su inkstų padidėjimu.
- Dubens kaklelio sistemos išplėtimas.
US, MRT, KT duomenys leidžia atskirti aposteminį pielonefritą nuo įvairių ūmių pilvaplėvės ligų.
Gydymas
Apostematinio pielonefrito ir karbunkulo gydymas atliekamas tik chirurginiu būdu. Dažniausiai operacija atliekama avariniu būdu. Preliminarus trumpalaikis priešoperacinis pasiruošimas, dalyvaujant anesteziologui-reanimatologui, trunka ne ilgiau kaip dvi valandas. Paruošimas apima:
- Dubens kateterizavimas, antibiotiko įvedimas į veną.
- Gliukozės ir elektrolitų perpylimas.
- Kraujospūdžio stabilizavimas.
- Pagal indikacijas - kardiotoninis.
Pagrindinis operacijos tikslas – užkirsti kelią sepsiui. Išgelbėti gyvybę.
Antrinis tikslas yra išsaugoti inkstą.
Skausmui malšinti naudojama endotrachėjinė anestezija.
Operacijos metu paimamas pūlinių ir dubens turinys, kad būtų daromas pasėlis mikroflorai nustatyti ir toliau nustatyti jautrumą antibiotikams. Rezultatai patvirtins pūlingą pielonefritą, taip pat nustatys tolesnę gydymo taktiką.
Pooperacinislaikotarpis
Po operacijos pacientas gydomas atsižvelgiant į inkstų funkcijos slopinimą ir intoksikaciją. Pacientui priskiriama:
- 10% gliukozės tirpalas - 500 ml, su 10 vienetų insulino IV;
- 9% natrio chlorido tirpalas - 1000 ml;
- Hemodez - 400 ml;
- kokarboksilazė – iki 200 mg;
- vitaminas B6 - iki 2 ml;
- vitaminas C – iki 500 mg;
- Korglicon tirpalas nuo 0,06% iki 1,0 ml;
- manitolio tirpalas nuo 15% iki 50 ml;
- Lasix iki 60 mg;
- šviežia šaldyta (natūrali) plazma - 250 ml;
- Clexane arba Fragmin, atsižvelgiant į krešėjimo parametrus;
- eritrocitų masė sergant anemija (Hb mažiau nei 70).
Pūlinei intoksikacijai taikoma ekstrakorporinė detoksikacija (plazmaferezė, hemosorbcija, plazmosorbcija).
Reikalingas antibakterinis gydymas dviem plataus spektro antibiotikais.
Vertinant parenchimo būklę, taikomi moderniausi metodai (MRT, KT, ultragarsas). Tai leidžia teisingai įvertinti situaciją ir parinkti tinkamiausias operacijos apimtis.
