Antihipertenzinio gydymo koncepcija apima farmakologinių ir nefarmakologinių priemonių rinkinį, skirtą stabilizuoti kraujospūdžio reikšmes ir užkirsti kelią hipertenzijos komplikacijoms. Tai kombinuotas režimas, apimantis vaistus ir rekomendacijas dėl rizikos veiksnių modifikavimo, individualiai parenkamas pacientui. Jų įgyvendinimas užtikrina slėgio rodiklių stabilizavimą, faktinio komplikacijų dažnio ar maksimalaus jų vėlavimo sumažėjimą bei paciento gyvenimo kokybės gerėjimą.
Įvadas
Paradoksalu! Jei žodžiais ir spaudos spaudoje viskas gerai, tai statistika atskleidžia daug problemų. Tarp jų yra atsisakymas laikytis medicininių rekomendacijų, paciento drausmės trūkumas, atlaidumas ir nesugebėjimas visiškai laikytis receptų. Tai iš dalies lemia nepateisinamai mažas pasitikėjimas medicinos darbuotojais, žiniasklaidos gausaklaidinga informacija apie širdies ir kraujagyslių ligas, mediciną ir grožį. Šis leidinys skirtas iš dalies ištaisyti šią situaciją, atskleisti paciento antihipertenzinio gydymo sampratą, apibūdinti įvairių kategorijų pacientų farmakologinį gydymą ir jo gerinimo būdus.
Šioje didelėje medžiagoje pateikiama išsami informacija apie hipertenzijos gydymą farmakologinėmis ir nemedikamentinėmis priemonėmis. Kombinuotas gydymas su antihipertenziniais vaistais yra labiausiai vertinamas atsižvelgiant į iš pradžių nustatytus gydymo tikslus. Patariame atidžiai ir apgalvotai išstudijuoti straipsnį nuo pradžios iki pabaigos ir naudoti jį kaip medžiagą, paaiškinančią hipertenzijos gydymo poreikį ir gydymo metodus.
Bet kuri toliau pateikta informacija nėra naujiena gydytojui internistui ar kardiologui, bet bus labai naudinga pacientui. Neįmanoma padaryti teisingų išvadų paviršutiniškai peržiūrėjus arba „vertikaliai“skaitant medžiagą. Bet kurios šio leidinio tezės neturėtų būti ištrauktos iš konteksto ir pateikiamos kaip patarimas kitiems pacientams.
Vaistų skyrimas ar antihipertenzinio gydymo parinkimas – nelengvas darbas, kurio sėkmė priklauso nuo kompetentingos profesionalios rizikos veiksnių interpretacijos. Tai individualus specialisto darbas su kiekvienu pacientu, kurio rezultatas turėtų būti gydymo režimas, vengiantis didelių slėgio verčių. Svarbu, kad būtų paprastos, kiekvienam pacientui suprantamos ir universalios atrankos rekomendacijosnėra antihipertenzinio gydymo.
Antihipertenzinio gydymo tikslai
Viena iš daugelio klaidų, kurias daro pacientai, yra tvirto supratimo apie tai, kam yra pasirinktas antihipertenzinis gydymas, nebuvimas. Pacientai atsisako galvoti, kodėl būtina gydyti hipertenziją ir stabilizuoti kraujospūdį. Ir dėl to tik nedaugelis tinkamai supranta, kodėl viso to reikia ir kas jų laukia atsisakymo gydytis. Taigi pirmasis tikslas, dėl kurio atliekama antihipertenzinė terapija, yra gyvenimo kokybės gerinimas. Tai pasiekiama naudojant:
- sumažinti negalavimo, galvos skausmo, galvos svaigimo epizodus;
- hipertenzinių krizių skaičiaus mažinimas, kai reikia teikti skubią pagalbą, dalyvaujant medicinos darbuotojams;
- sumažinti laikinos negalios laikotarpius;
- padidinti pratimų toleranciją;
- pašalinti skausmingą psichologinį pojūtį dėl hipertenzijos simptomų, padidinti komfortą stabilizuojant;
- pašalinkite arba sumažinkite sudėtingų hipertenzinių krizių (kraujavimo iš nosies, smegenų ir miokardo infarkto) epizodus.
Antras antihipertenzinio vaistinio preparato terapijos tikslas – pailginti gyvenimo trukmę. Nors tai turėtų būti teisingiau suformuluota kaip ankstesnio, įvykusio prieš ligos išsivystymą, atkūrimas, potenciali gyvenimo trukmė dėl:
- hipertrofinės ir išsiplėtusios miokardo transformacijos greičio sumažėjimas;
- sumažinti tikimybę ir faktinį prieširdžių virpėjimo dažnį;
- sumažinti tikimybę ir dažnumą, sumažinti sunkumą arba visiškai užkirsti kelią lėtinės inkstų ligos išsivystymui;
- užkirsti kelią arba atitolinti sunkias hipertenzijos komplikacijas (miokardo infarktą, smegenų infarktą, intracerebrinį kraujavimą);
- sumažinti stazinio širdies nepakankamumo išsivystymo greitį.
Trečiasis gydymo tikslas yra skirtas nėščioms moterims ir yra susijęs su bendro komplikacijų ir anomalijų skaičiaus sumažėjimu nėštumo metu gimdymo metu arba sveikimo laikotarpiu. Kokybiška ir pakankama antihipertenzinė terapija nėštumo metu, atsižvelgiant į vidutinį kraujospūdį, yra gyvybiškai svarbi normaliam vaisiaus vystymuisi ir jo gimimui.
Artėja terapija
Antihipertenzinis gydymas turi būti atliekamas sistemingai ir subalansuotai. Tai reiškia, kad gydant būtina tinkamai atsižvelgti į esamus konkretaus paciento rizikos veiksnius ir susijusių komplikacijų atsiradimo tikimybę. Galimybė vienu metu daryti įtaką hipertenzijos išsivystymo mechanizmui, užkirsti kelią ar sumažinti galimų komplikacijų dažnį, sumažinti hipertenzijos eigos pasunkėjimo tikimybę ir pagerinti paciento sveikatą sudarė šiuolaikinių gydymo schemų pagrindą. Ir šiame kontekste galime laikyti tokį dalyką kaip kombinuotas antihipertenzinis gydymas. Tai apima ir farmakologines, ir ne vaistų nuorodas.
Farmakologinis hipertenzijos gydymas – tai vaistų, veikiančių specifinius biocheminius ir fizinius kraujospūdžio susidarymo mechanizmus, vartojimas. Nemedikamentinė terapija – tai organizacinių priemonių rinkinys, kurio tikslas – pašalinti bet kokius veiksnius (antsvorį, rūkymą, atsparumą insulinui, fizinį pasyvumą), galinčius sukelti hipertenziją, pabloginti jos eigą ar paspartinti komplikacijų vystymąsi.
Gydymo taktika
Priklausomai nuo pradinių slėgio rodiklių ir rizikos veiksnių buvimo stratifikacijos skalėje, pasirenkama konkreti gydymo taktika. Jį gali sudaryti tik nemedikamentinės priemonės, jei, remiantis kasdieniu stebėjimu, yra 1-ojo laipsnio hipertenzija be rizikos veiksnių. Šiame ligos vystymosi etape pacientui svarbiausia yra sisteminga kraujospūdžio kontrolė.
Deja, šiame leidinyje neįmanoma trumpai, lengvai ir aiškiai kiekvienam pacientui paaiškinti antihipertenzinio gydymo principų remiantis arterinės hipertenzijos rizikos stratifikacijos skalėmis. Be to, jų įvertinimas reikalingas norint nustatyti gydymo vaistais pradžios laiką. Tai užduotis specialiai apmokytam ir apmokytam darbuotojui, o pacientui tereikės disciplinuotai laikytis gydytojo rekomendacijų.
Perėjimas prie vaistų
Jei nepakankamai sumažėja spaudimas dėl svorio metimo, metimo rūkyti ir pakeitus mitybą, skiriami antihipertenziniai vaistai. Jų sąrašas busaptariama toliau, tačiau reikia suprasti, kad gydymo vaistais niekada nepakaks, jei nebus tinkamai laikomasi gydymo režimo ir praleidžiami vaistai. Be to, gydymas vaistais visada skiriamas kartu su nemedikamentiniu gydymu.
Pažymėtina, kad vyresnio amžiaus pacientų antihipertenzinis gydymas visada grindžiamas vaistais. Tai paaiškinama jau egzistuojančiais išeminės širdies ligos rizikos veiksniais, kurių neišvengiama baigtis širdies nepakankamumu. Hipertenzijai gydyti vartojami vaistai žymiai sulėtina širdies nepakankamumo išsivystymo greitį, o tai pateisina tokį požiūrį net nuo pirminio hipertenzijos nustatymo vyresniam nei 50 metų pacientui momento.
Hipertenzijos gydymo prioritetai
Nemedikamentinių priemonių, kurios užkerta kelią komplikacijų vystymuisi ir padeda kontroliuoti kraujospūdį tiksliniame skaičiuje, veiksmingumas yra labai didelis. Jų indėlis į vidutinio slėgio vertės sumažėjimą, pacientui tinkamai disciplinuotai įgyvendinant rekomendacijas, yra 20–40%. Tačiau sergant II ir III laipsnio hipertenzija farmakologinis gydymas yra veiksmingesnis, nes leidžia sumažinti spaudimo skaičių, kaip sakoma, čia ir dabar.
Dėl šios priežasties, sergant 1-ojo laipsnio hipertenzija be komplikacijų, pacientą galima gydyti nevartojant vaistų. Sergant 2 ir 3 hipertenzijos laipsniais, terapijoje naudojami antihipertenziniai vaistai yra tiesiog būtini darbingumui ir patogiam gyvenimui palaikyti. Šiuo atveju pirmenybė teikiama 2, 3 ar daugiau antihipertenzinių vaistų iš skirtingųfarmakologines grupes mažomis dozėmis, o ne vienos rūšies vaistus didelėmis dozėmis. Keletas vaistų, vartojamų pagal tą patį gydymo režimą, veikia tuos pačius ar daugiau kraujospūdžio didinimo mechanizmų. Dėl šios priežasties vaistai stiprina (abipusiai sustiprina) vienas kito poveikį, todėl mažomis dozėmis poveikis yra stipresnis.
Monoterapijos atveju vienas vaistas, net ir didelėmis dozėmis, veikia tik vieną kraujospūdžio susidarymo mechanizmą. Todėl jo efektyvumas visada bus mažesnis, o kaina didesnė (vidutinėmis ir didelėmis dozėmis vaistai visada kainuoja 50-80 % daugiau). Be to, vartojant vieną vaistą didelėmis dozėmis, organizmas greitai prisitaiko prie ksenobiotiko ir pagreitina jo įvedimą.
Taikant monoterapiją, vadinamosios organizmo priklausomybės nuo vaisto ir terapijos efekto „pabėgimo“greitis visada yra greitesnis nei skiriant skirtingų klasių vaistus. Todėl dažnai reikia koreguoti antihipertenzinį gydymą keičiant vaistus. Tai sukuria prielaidas, kad pacientai sudarytų didelį sąrašą vaistų, kurie jo atveju „neveikia“. Nors jie yra veiksmingi, juos tiesiog reikia tinkamai derinti.
Hipertenzinė krizė
Hipertenzinė krizė yra aukšto kraujospūdžio epizodas gydymo metu su stereotipiniais simptomais. Tarp simptomų dažniausiai yra slegiantis galvos skausmas, diskomfortas parietalinėje ir pakaušio srityje.srityse, musės prieš akis, kartais svaigsta galva. Rečiau hipertenzinė krizė išsivysto su komplikacija ir reikalauja hospitalizacijos.
Svarbu, kad net ir veiksmingos terapijos fone, kai vidutiniai kraujospūdžio rodikliai atitinka standartus, gali (ir periodiškai nutinka) įvykti krizė. Jis pateikiamas dviem versijomis: neurohumoraliniu ir vandens-druskos. Pirmasis išsivysto greitai, per 1–3 valandas po streso ar didelio fizinio krūvio, o antrasis išsivysto palaipsniui, per 1–3 dienas, kai organizme kaupiasi per daug skysčių.
Krizę stabdo specifiniai antihipertenziniai vaistai. Pavyzdžiui, esant neurohumoraliniam krizės variantui, tikslinga vartoti vaistus „Captopril“ir „Propranolol“arba kreiptis į gydytoją. Esant vandens ir druskos krizei, tinkamiausia būtų kilpinius diuretikus (furosemidą arba torasemidą) vartoti kartu su kaptopriliu.
Svarbu, kad hipertenzinės krizės atveju antihipertenzinis gydymas priklausytų nuo komplikacijų buvimo. Nesudėtingas variantas stabdomas savarankiškai pagal aukščiau pateiktą schemą, o komplikuotas – reikia iškviesti greitąją pagalbą arba atvykti į stacionarių sveikatos priežiūros įstaigų skubios pagalbos skyrių. Krizės dažniau nei kartą per savaitę rodo esamo antihipertenzinio režimo nesėkmę, kurią reikia koreguoti kreipęsis į gydytoją.
Retos krizės, pasireiškiančios rečiau nei 1 kartą per 1–2 mėnesius, nereikalauja pagrindinio gydymo koregavimo. Intervencija į veiksmingą kombinuoto antihipertenzinio gydymo režimą vyresnio amžiaus pacientams atliekama kaip paskutinė išeitis, tik tada, kai gaunami „pabėgimo“efekto įrodymai, o blogai.tolerancija arba alerginė reakcija.
Vaistų nuo hipertenzijos grupės
Tarp antihipertenzinių vaistų yra daugybė prekinių pavadinimų, kurių išvardyti nebūtina ir neįmanoma. Šio leidinio kontekste tikslinga išskirti pagrindines narkotikų klases ir jas trumpai apibūdinti.
1 grupė – angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai. AKF inhibitorių grupei atstovauja tokie vaistai kaip enalaprilis, kaptoprilis, lizinoprilis, perindoprilis, ramiprilis, kvinaprilis. Tai yra pagrindiniai vaistai hipertenzijai gydyti, galintys sulėtinti miokardo fibrozės vystymąsi ir atitolinti širdies nepakankamumo, prieširdžių virpėjimo, inkstų nepakankamumo atsiradimą.
2 grupė – angiotenzino receptorių blokatoriai. Šios grupės vaistai savo veiksmingumu yra panašūs į AKF inhibitorius, nes išnaudoja tą patį angiotenzinogeno mechanizmą. Tačiau ARB yra ne fermentų blokatoriai, o angiotenzino receptorių inaktyvatoriai. Pagal efektyvumą jie yra šiek tiek prastesni už AKF inhibitorius, tačiau taip pat lėtina ŠN ir CRF vystymąsi. Šiai grupei priklauso šie vaistai: Losartanas, Valsartanas, Candesartanas, Telmisartanas.
3 grupė – diuretikai (kilpa ir tiazidai). "Hypothiazid", "Indapofon" ir "Chlortalidone" yra palyginti silpni tiazidiniai diuretikai, patogūs nuolatiniam vartojimui. Kilpiniai diuretikai „Furosemidas“ir „Torasemidas“puikiai tinka krizių sustabdymui, nors juos galima skirti ir nuolat, ypač esant jau išsivysčiusiam staziniam ŠN. Diuretikaiypač vertingas yra jų gebėjimas padidinti ARB ir AKF inhibitorių veiksmingumą. Antihipertenzinis gydymas nėštumo metu apima diuretikų vartojimą kaip paskutinę priemonę, kai kiti vaistai yra neveiksmingi, nes gali sumažinti placentos kraujotaką, o kitiems pacientams tai yra pagrindinis (ir beveik visada privalomas) vaistas hipertenzijai gydyti.
4 grupė – adrenerginiai blokatoriai: „Metoprololis“, „Bisoprololis“, „Karvedilolis“, „Propranololis“. Pastarasis vaistas tinkamas krizių stabdymui dėl gana greito veikimo ir poveikio alfa receptoriams. Likę šiame sąraše esantys vaistai padeda kontroliuoti kraujospūdį, bet nėra pagrindiniai antihipertenzinio gydymo režimo vaistai. Gydytojai vertina savo įrodytą gebėjimą pailginti pacientų, sergančių širdies nepakankamumu, gyvenimo trukmę, kai jie vartojami kartu su AKF inhibitoriais ir diuretikais.
5 grupė – kalcio kanalų blokatoriai: Amlodipinas, Lerkanidipinas, Nifedipinas, Diltiazemas. Šios grupės vaistai yra plačiai naudojami hipertenzijai gydyti, nes gali juos vartoti nėščios pacientės. Amlodipinas turi teigiamą nefroprotekcijos poveikį, kuris kartu su AKF inhibitorių (arba ARB) ir diuretikų vartojimu lėtina lėtinio inkstų nepakankamumo vystymąsi piktybinės hipertenzijos atveju ne nėščioms pacientėms.
6 grupė – kiti vaistai. Čia būtina nurodyti nevienalyčius vaistus, kurie buvo pritaikyti kaip antihipertenziniai vaistai ir kurių veikimo mechanizmai yra nevienalyčiai. Tai moksonidinas, klonidinas, urapidilis, metildopa ir kt. Išsamų vaistų sąrašą visada pateikia gydytojas, o nereikalauja įsiminti. Daug naudingiau, jei kiekvienas pacientas gerai atsimintų savo antihipertenzinį režimą ir tuos vaistus, kurie buvo sėkmingai arba nesėkmingai naudojami anksčiau.
Antihipertenzinis gydymas nėštumo metu
Nėštumo metu dažniausiai skiriami vaistai: metildopa (B kategorija), amlodipinas (C kategorija), nifedipinas (C kategorija), pindololis (B kategorija), diltiazemas (C kategorija)). Tuo pačiu metu nėščios moters savarankiškas vaistų pasirinkimas yra nepriimtinas, nes būtina pirminė padidėjusio kraujospūdžio diagnozė. Diagnozė reikalinga norint atmesti preeklampsiją ir eklampsiją – pavojingas nėštumo patologijas. Gydymą pasirinks gydantis gydytojas, o bet koks nėščios moters kraujospūdžio padidėjimas, kuris anksčiau nebuvo pastebėtas (prieš nėštumą), turi būti atidžiai ištirtas.
Hipotenzijos terapijai žindymo laikotarpiu taikomos griežtos taisyklės: pirmuoju atveju, jei kraujospūdis ne didesnis kaip 150/95, žindymą galima tęsti nevartojant antihipertenzinių vaistų. Antruoju atveju, kai kraujospūdis svyruoja nuo 150/95-179/109, mažomis dozėmis vartojami antihipertenziniai vaistai (dozė paskiriama gydytojo ir kontroliuojama prižiūrint medicinos personalui), tęsiant žindymą.
Trečias antihipertenzinio gydymo būdas nėščioms ir žindančioms moterims yra hipertenzijos gydymas, įskaitant kombinuotą, siekiant tikslinių kraujospūdžio rodiklių. Tam reikia vengti žindymo ir nuolat vartoti būtiniausius vaistus: AKF inhibitorius arba ARB su diuretikais, kalcio kanalų blokatorius irbeta adrenoblokatoriai, jei reikia sėkmingam gydymui.
Antihipertenzinis lėtinio inkstų nepakankamumo gydymas
Hipertenzijai gydyti sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu reikalinga ambulatorinė medicininė priežiūra ir kruopštus požiūris į dozes. Prioritetinės vaistų grupės yra ARB su kilpiniais diuretikais, kalcio kanalų blokatoriais ir beta adrenoblokatoriais. Dažnai skiriamas kombinuotas gydymas iš 4-6 vaistų didelėmis dozėmis. Dėl dažnų lėtinio inkstų nepakankamumo krizių pacientui gali būti paskirtas nuolatiniam vartojimui „Klonidinas“arba „Moksonidinas“. Rekomenduojama sustabdyti hipertenzines krizes pacientams, sergantiems lėtiniu širdies nepakankamumu, naudojant injekcinį "klonidiną" arba "Urapidil" su kilpiniu diuretiku "Furosemidu".
Hipertenzija ir glaukoma
Pacientai, sergantys cukriniu diabetu ir lėtiniu inkstų nepakankamumu, dažnai pažeidžia regos organą, susijusį su tinklainės mikroangiopatija ir hipertoniniu pažeidimu. Akispūdžio padidėjimas iki 28 vartojant antihipertenzinį gydymą arba be jo, rodo polinkį vystytis glaukomai. Ši liga nėra susijusi su arterine hipertenzija ir tinklainės pažeidimu, tai yra regos nervo pažeidimas dėl padidėjusio akispūdžio.
28 mmHg reikšmė laikoma ribine ir apibūdina tik polinkį vystytis glaukomai. Didesnės nei 30-33 mmHg vertės yra aiškus glaukomos požymis, kuris kartu su diabetu, lėtiniu inkstų nepakankamumu ir hipertenzija gali paspartinti paciento regėjimo praradimą. Jis turėtų būti gydomas kartu su pagrindinėmis širdies ir kraujagyslių bei šlapimo sistemos patologijomis.
