Vienas iš svarbių sveikatos informacinės sistemos vienetų yra elektroninis medicininis įrašas. Su šiuo dokumentu susiduria kone kiekviena gydymo įstaiga, juo savo veikloje naudojasi gydytojai, slaugytojai, statistai. Pagal GOST elektroninė ligos istorija reiškia medicininės dokumentacijos tipą, nuo kurio priklauso priežiūros kokybė.
Kodėl ligoninėse reikia elektroninės dokumentacijos
Sveikatos priežiūros sektoriuje vyraujanti informacinių sistemų dalis – siekis visiškai automatizuoti apskaitos funkcijas (paslaugų ir vartojimo prekių apskaitą), kokybiško elektroninio ligos įrašo sukūrimą ir sveikatos priežiūros paslaugų kokybės patikrinimą. pacientų priežiūra iš tikrųjų yra antraeilė problema. Nenuostabu, kad toks informatizavimas apsunkina medicinos personalo darbą ir sukelia įgyvendinimo sunkumų.
Saugoti elektroninę ligos istoriją tinkamai ją įgyvendinant yra labai daugdaugumos Rusijos gydytojų supratimu, lengviau nei įprasti medicininiai įrašai popieriuje. Ši dokumentacijos forma turi keletą privalumų:
- atima iš gydytojų būtinybę atlikti įprastą „popierinį“darbą;
- sumažina medicininių klaidų tikimybę;
- padeda gerinti priežiūros kokybę pasitelkdama įvairias žinias ir analizę;
- didina pacientų pasitikėjimą gydymo įstaiga.
Gydytojas visada turi galimybę atsispausdinti tyrimo, apžiūros rezultatus, susipažinti su kitų specialistų rekomendacijomis, jų vaistų receptais. Pacientas taip pat turi teisę gauti išrašą ir visą reikalingą informaciją į savo rankas. Norėdami tai padaryti, jis turi kreiptis į gydymo įstaigos registrą. Be to, apskaitai reikiamą informaciją galima išgauti iš elektroninio medicininio įrašo (GOST R 52636-2006), tuo tarpu svarbu, kad ataskaitų dokumentuose nebūtų neatitikimų ir neatitikimų. Pavyzdžiui, kai paslauga yra mokama ir minima buh alterijoje, tačiau nieko apie tai nenurodoma paciento medicininiame dokumente.
Sveikatos informacijos standartai Rusijoje ir užsienyje
Mūsų šalyje nuolatos aptariamos medicinos informatizacijos problemos. Daugelis ekspertų, pritardami elektroninių sistemų diegimui, tarptautinius ir europinius standartus laiko pavyzdiniais. Elektroninės ligos istorijos sistemos yra pagrįstos užsienio gydytojų patirtimi ir praktika. Tuo pačiu sunku įvardyti šalį, kurioje būtų sprendžiami perėjimo išpopieriniai įrašai elektroniniu būdu gali būti laikomi visiškai ištaisytais.
Pagrindinė informatizacijos netobulumo priežastis įvairiose pasaulio šalyse yra standartų ir informacinių sistemų, kurios nuolat konkuruoja tarpusavyje vystymosi lygmeniu, įvairovė, taip pat reikšmingų ir labai perspektyvių Europos projektų nesėkmės.. Štai kodėl būtų neteisinga Rusiją priskirti prie šios srities autsaiderių. Pradinėje pozicijoje vis dar yra pažangių šalių informatizacijos institucijos, tarp jų ir JAV: čia atitinkami medicininių dokumentų vykdymo ir priežiūros automatizavimo projektai yra maždaug tokio pat lygio kaip ir mūsų šalies.
Tokių programų įgyvendinimas labai priklauso nuo nacionalinių sveikatos priežiūros sistemos ypatybių, todėl toli gražu ne visada kitų galių patirties perėmimas yra tinkamas ir naudingas sprendimas.
Kas yra „BARS“?
Elektroninis medicininis įrašas neegzistuoja. Tokį dokumentą galite sukurti specialios informacinės sistemos rėmuose. Viena iš tokių yra BARS grupė. Tai universalus įrankis, skirtas automatizuoti gydymo įstaigų darbą, nepriklausomai nuo profilio ir specializacijos, filialų, medicinos centrų skaičiaus ir kt.
Šis informacinis produktas apima funkcionalumo, leidžiančio automatiškai apskaityti visus diagnostikos ir gydymo proceso etapus, nuo apsilankymo pas gydytoją ir elektroninio medicininio įrašo išdavimo, sukūrimą.baigiant dokumentų valdymu, finansine atskaitomybe. BARS grupės informacinės sistemos taip pat skirtos individualiems projektams formuoti, atsižvelgiant į konkrečios įstaigos poreikius.
Šioje sistemoje sukurto paciento elektroninio medicininio įrašo branduolys – paprasta kompiuterinė programa, leidžianti efektyviai ir efektyviai organizuoti klinikos darbą automatizuojant visus paslaugų ciklus ir verslo procesus.
Medicininės informacijos sistemos BARS pranašumai:
- produktyvaus medicinos personalo darbo garantija;
- didėjantis lankytojų lojalumas;
- esamų klientų aptarnavimas ir galimybė pritraukti naujų;
- kokybiškas išteklių valdymas ir pacientų srauto kontrolė, siekiant analizuoti konkurencingumą;
- gebėjimas objektyviai įvertinti teikiamų paslaugų kokybę ir dirbti ją gerinant.
Sistema turi paprastą ir nesudėtingą sąsają, kuri labai patogu vartotojams, turintiems tik pagrindinius kompiuterio įgūdžius. Vartotojai gali gauti prieigą prie elektroninių medicininių įrašų ne tik ligoninėje, bet ir bet kurioje pasaulio vietoje internetu.
Sistema turi centralizuotą duomenų bazę su saugia nuotoline vartotojų prieiga. Gydytojams, slaugos personalui ir pacientams yra kliento režimas per interneto naršyklę, kuris veikia bet kurioje operacinėje aplinkoje (Microsoft Windows, Mac OS, Linux ir kt.). Pati informacinė sistema yra sukurta remiantis tuo, ką IT specialistai vadina pagrindiniu trijų pakopų architektūros principu. Jį sudaro „Oracle“duomenų bazės serveris ir žiniatinklio serveris, taip pat žiniatinklio naršyklė. Šis kompleksas užtikrina didelį saugomų duomenų patikimumą ir puikias informacijos integravimo galimybes.
Elektroninių sveikatos įrašų naudotojai
Kalbant apie elektroninius pacientų įrašus, reikėtų suprasti programinės ir techninės įrangos metodų ir įrankių rinkinį, leidžiantį visiškai išvengti popierinių informacijos laikmenų naudojimo diagnozuojant ir gydant. Be to, vartojant šį terminą, nereikia iš tikrųjų atsisakyti popierinės dokumentacijos ir rentgeno nuotraukų, kurios dėl įvairių aplinkybių ilgą laiką bus naudojamos kartu su elektronine ligos istorija.
Informacinių sistemų naudojimo sąlygos neprieštarauja popierinei darbo eigai, todėl nėra jokių kliūčių joms egzistuoti lygiagrečiai. Šiame kontekste kyla klausimas, ar kūrėjai turėtų vadovauti informacinių sistemų diegimo procesui taip, kad būtų pasiektas visiškas perėjimas prie popierinių technologijų. Artimiausiu metu planuojama baigti įgyvendinti projektą, kuris leistų daugumoje gydymo įstaigos skyrių išspręsti daugybę problemų. Elektroninis medicininis įrašas skirtas kelioms vartotojų grupėms, turinčioms skirtingus tikslus.
Taigi, pavyzdžiui, įstaigos administravimui elektroniniai medicininiai įrašai yra priemonėkontroliuoti gydymo procesą. Įdiegus informacinę bazę, vyriausiasis gydytojas, skyrių vedėjai, medicinos statistikos skyriaus ir registro darbuotojai turi galimybę bet kada gauti patikimą apibendrintą informaciją.
Elektroninė ligos istorija paprastam medicinos personalui suteikia nuolatinę prieigą prie išsamios informacijos apie pacientus, jų ligos istoriją, ankstesnius kreipimusi. Mokslininkams medicininiai įrašai yra reguliaraus duomenų rinkimo ir analizės objektai, naudojami plėtrai ir tyrimams. Elektroninė ligos istorija taip pat svarbi įstaigos planavimo ir ūkinių struktūrų darbuotojams. Medicinos kortelė padeda sekti finansines operacijas medicininio ir diagnostinio proceso metu.
Visos aukščiau išvardintos vartotojų grupės turi savo viziją apie elektroninės ligos istorijos vaidmenį, todėl sistemos diegimo procesas turi savo reikalavimus, kurie dažnai būna prieštaringi. Šia prasme elektroninių medicininių įrašų diegimo projektų vadovų užduotis yra rasti pagrįstą kompromisą tarp vartotojų visuose sistemos kūrimo ir modernizavimo etapuose.
Vidinis turinys
Koks dokumentas reglamentuoja elektroninio medicininio įrašo struktūrą? Standartizacijos tikslai ir principai Rusijos Federacijoje yra aiškiai apibrėžti 2002 m. gruodžio 27 d. Federaliniame įstatyme „Dėl techninio reglamento“, o Rusijos Federacijos nacionalinių standartų praktinio naudojimo taisyklės yra GOST R 1.0-2004 „Standartizacija“. Rusijos Federacijoje. Pagrindinės nuostatos“. Pagrindinisteisės aktas, reglamentuojantis šią sveikatos priežiūros informatizacijos sritį, yra Rusijos Federacijos nacionalinis standartas „GOST R 52636-2006 Elektroninis medicininis įrašas“.
Automatiniai medicininiai įrašai gali būti klasifikuojami pagal juose esančios informacijos tipą. Visa informacija elektroniniame paciento įraše susideda iš kelių dalių:
- formalioji dalis, įskaitant paso duomenis, nosologinę formą, bendrą manipuliacijų aprašymą, konsultantų, diagnostikų išvadas ir kt.;
- iš dalies įforminta informacija (skundų ir simptomų aprašymas, bendros paciento būklės įvertinimas patekus į gydymo įstaigą, laboratorinių tyrimų rezultatai);
- informacija, kurios negalima formalizuoti.
Paskutinėje kategorijoje yra pati anamnezė, gydančio gydytojo ar kitų aukštos kvalifikacijos specialistų komentarai apie diagnozę, pacientų stebėjimo dienoraščiai ir kiti skyreliai, kuriems reikalingas išsamus, bet ne visada atitinkantis kokius nors standartus, aprašymas. Be to, skirstymą į kelias grupes lemia ne tiek informacijos kiekis, nes šis veiksnys nėra esminės reikšmės automatizuotiems procesams, o galimybė juos konsoliduoti. Elektroniniame sveikatos įrašo šablone yra šie duomenys:
- priėmimo informacija (data ir laikas, pradinė diagnozė, būklė atvykimo metu);
- padalinių kodai hospitalizacijos metu (jei pacientas naudojasi mokamomis paslaugomis);
- klinikinė diagnozė, pagrįsta tyrimu;
- iškrovimo data;
- statistinė informacija;
- duomenys apie apsilankymus ir suteiktas paslaugas;
- pirminių ir tolesnių patikrinimų dokumentacija;
- diagnostikos rezultatai;
- laikino negalios lapų formos;
- chirurginių intervencijų protokolai, anestezijos priežiūra;
- buvimo intensyviosios terapijos skyriuje kortelė.
Kokie reikalavimai keliami elektroniniam medicinos įrašui
Pagal GOST 52636-2006 elektroninį medicininį įrašą nedraudžiama naudoti kaip pagrindinį medicininį dokumentą. Tokioje medicininėje kortelėje yra įrašai apie reguliarius paciento stebėjimus, paskirtas dietas, receptų lapus, laboratorinius tyrimus su rezultatais, pastabas apie manipuliacijas, fizioterapiją, masažo seansus, mankštos terapiją ir kt. Daugumoje šiuolaikinių klinikų išrašymo ataskaitos taip pat sudaromos elektroniniu būdu. Išrašą ar pažymą iš medicininės kortelės galite gauti daug greičiau.
Sveikatos įrašas elektronine forma pereina privalomą kodavimo etapą – tai automatinio atnaujinimo operacija informacijos apie receptus ir paciento diagnozę sistemoje. Be to, panašiu režimu statistinis kuponas pildomas automatiškai. Elektroninio medicininio įrašo ir susijusių programų, papildomų posistemių naudojimas prisideda prie galutinio perėjimo prie elektroninių dokumentų valdymo poliklinikoje, stacionare ar kituose gydymo įstaigos padaliniuose.
Pagal GOST,Elektroninis medicininis įrašas turi atitikti daugybę reikalavimų. Ypač svarbu:
- visos informacijos, susijusios su paciento sveikatos būklės aprašymu, ankstesniais tyrimais ar gydymu, prieinamumas;
- garantuoti, kad pacientai ir gydymo įstaigos medicinos personalas naudotųsi sistema lygiomis teisėmis;
- neįmanoma pakeisti jau padarytų įrašų, siekiant apsaugoti informaciją nuo klastojimo;
- nuotolinė prieiga;
- duomenų gavimas apskaitos ataskaitoms generuoti;
- informacijos, kurios gali prireikti atliekant specializuotą apžiūrą, prieinamumas.
Pagrindinė problema, ribojanti elektroninio medicininio įrašo tvarkymą, yra aiškiai išplėtoto mechanizmo, leidžiančio apriboti prieigą ir uždrausti daryti įrašus atgaline data, nebuvimas, taip pat išsamios informacijos apie kiekvieną įrašą (kas jį sukūrė ir kada), silpna apsauga nuo nuotėkio.
Elektroniniai pacientų įrašai poliklinikose
Šiandien žinome apie kelis elektroninių medicininių įrašų modelius ir daugybę programų, kurios naudojamos medicinos įstaigose, įskaitant valstybines ligonines. Poliklinika yra pagrindinė vieta, kur generuojami pacientų įrašai. Kai kuriose įstaigose naudojamas elektroninis dokumentų valdymo modelis, naudojant asmeninius pacientų elektroninius skaitmeninius parašus, dažniausiai prijungtus prie laikmenos (USB raktas, socialinė kortelė ir kt.). Taip pat galima saugoti sveikatos draudimo duomenis.
Antrasis elektroninio parašo egzempliorius saugomas elektroniniu būdu. Raktai siunčiami į šifruotą įstaigos saugyklą. Visi specialistai ir slaugos darbuotojai turi savo asmeninį raktą materialioje laikmenoje, kuris suteikia prieigą prie elektroninės kartotekų spintos. Kiekvienas įrašas į duomenų bazę įrašomas ir automatiškai sugeneruojamas visų prieigos epizodų įrašas. Po kiekvieno paciento apsilankymo sukuriamas naujas XML failas, kuris pasirašomas gydytojo raktu ir užšifruojamas paciento skaitmeniniu parašu. Šie veiksmai patvirtina specialisto ir paciento tapatybę, pabaigoje nurodoma įrašymo data.
Norėdami gauti nuotolinę prieigą arba sukurti atsarginę elektroninio medicininio įrašo kopiją, turite sinchronizuoti medicinos įstaigos duomenų bazę su federaliniu serveriu, kuris taip pat suteikia apsaugą nuo informacijos klastojimo ir klastojimo atgaline data. Tuo pačiu metu neįmanoma nuskaityti įrašų pačiame federaliniame serveryje, nes tam reikia asmeninių gydytojų ir pacientų raktų.
Jei pacientas nori vykti į kitą gydymo įstaigą arba reikalingas hospitalizavimas, jis turi pasiimti savo raktą ir atiduoti laikinai saugoti šios ligoninės personalui. Tai leis nuotoliniu būdu pasiekti pagrindinį žemėlapį ir naujus įrašus. Norėdami tai padaryti, pirmiausia turite paprašyti informacijos iš vietinio serverio. Jei jo nėra, užklausa siunčiama į federalines duomenų bazes. Jei pacientas hospitalizacijos metu neturi galiojančio rakto, jam sugeneruojamas laikinas raktas, kuris bus naudojamas medicininei istorijai tvarkyti. Tuo pačiu metu kasdienduomenys sinchronizuojami su federaline informacijos baze.
Informacijos nutekėjimo rizika
Bet kuriame elektroninio medicininio įrašo pavyzdyje informacija ataskaitoms yra ne tik pačiame medicininiame įraše, bet ir atskiroje gydymo įstaigos duomenų bazėje. Dalis duomenų apie paciento apsilankymą ir priėmimus automatiškai perduodama nuasmenintos informacijos pavidalu, pagal kurią galima nesunkiai nustatyti užimtų ir laisvų lovų skaičių, apskaičiuoti sergamumo atvejų procentą. Įdiegti paleidikliai užtikrina automatinį diagnostikos laukų užpildymą ir išrašo išdavimą.
Žinant tik bendrąsias elektroninio medicininio įrašo nuostatas, nesunku nuspręsti, kaip patogu juo naudotis. Gydantis gydytojas ir bet kuris siauro profilio specialistas, į kurį pacientas kreipiasi dėl savo ligos, turės prieigą prie visos ligos istorijos, o ne atskirų jos fragmentų, išrašų. Pacientas bet kuriuo metu turi teisę reikalauti pateikti vieną ar kitą informaciją popieriuje. Be to, sistemos saugumas užtikrinamas net ir įvykus tam tikram programos gedimui: tokiu atveju automatiškai sukuriamos atsarginės medžiagos kopijos. Ji taip pat suteikia apsaugą nuo neteisėto įrašų keitimo ir informacijos nutekėjimo.
Tuo pačiu metu yra ir elektroninio medicininio įrašo trūkumų. 2006 m. gruodžio 27 d. Rostekhregulirovanie įsakyme N 407-st., Red. 2009-01-06), kuris patvirtino GOST R 52636-2006, nėra aiškaus galimo skaičiaus apribojimo.patikrinimas prieš priimant teismo sprendimą. Šiandien įprastomis sąlygomis galima atlikti kelis tyrimus remiantis elektroniniu medicininiu įrašu, o jei prieiga bus suteikta visiems, kurie to prašo iki teismo sprendimo, padidės konfidencialios informacijos nutekėjimo rizika.
Pagrindiniai elektroninių medicininių įrašų pranašumai
Informaciją, susijusią su tyrimo ir tyrimų rezultatais, kitą medicininę informaciją įveda tiesiogiai kurdami įrašus įvairių specialybių gydytojai (terapeutai, chirurgai, otolaringologai, oftalmologai, kardiologai, pulmonologai, infekcinių ligų specialistai ir kt.). Elektroniniuose sveikatos įrašų moduliuose yra užpildytos duomenų įvedimo formos. Jie kuriami dalyvaujant gydytojams, naudojantiems sistemas, kurios buvo derinamos per daugelį metų ir yra naudojamos medicinos įstaigose viešajame ir komerciniame sektoriuose.
Informacinėje sistemoje naudojami įrankiai, skirti greitesniam teksto įvedimui. Įvesties laukams priskiriami kontekstiniai katalogai, kuriuose pateikiamos dažniausiai pasitaikančios frazės ir terminija. Dėl hierarchinės žinynų struktūros galima konstruoti ilgas frazes. Įdiegus standartinį elektroninės ligos istorijos modulį, vienu metu galima įtraukti daugybę katalogų, kuriuos galima papildyti savarankiškai, o dabartinis paieškos režimas leidžia greitai kataloge rasti reikiamus terminus. Taigi, pavyzdžiui, farmacijos žinynų dėka gydytojas gali išrašyti vaistą pagal paruoštą šabloną, nurodydamas tik individualųparametrai (dozė, gydymo trukmė ir kt.).
Remiantis bendromis nuostatomis, elektroninis medicininis įrašas yra patogus susistemintas įrankis, leidžiantis bet kuriam vartotojui greitai įvesti informaciją apie pacientą. Informacinė sistema užtikrina maksimalų prieigos prie medicininio įrašo saugumą, esant prieigos teisėms ir raktams elektroninio skaitmeninio parašo formatu. Populiariausia MIS „BARS Group“leidžia peržiūrėti pacientų įrašus ir greitai rasti reikiamus duomenis bet kokia apimtimi. Naudojant makrokomandos pakeitimo funkciją, galima nukopijuoti informaciją iš ankstesnių medicininio įrašo įrašų ir palengvinti tos pačios rūšies formalios informacijos (operacijų protokolų, stebėjimo dienoraščių, profilaktinės medicininės apžiūros ir kt.) įvedimą.
Elektroninio medicininio įrašo pagrindu vartotojas gali generuoti išrašus, pažymas, jas atsispausdinti ar saugoti šių dokumentų kopijas, taip pat vizualiai peržiūrėti informaciją apie pacientą, ankstesnius jo ligos epizodus, susipažinti su ekspertų išvados dėl diagnozės, receptų sąrašai.
Elektroninėje ligos istorijos formoje patogu kurti protokolus bet kokio profilio specialistams. Gydytojai turi galimybę prie kortelės pridėti dokumentus ir net balso pranešimus. Elektroninio medicininio įrašo formatas leidžia jį perkelti į bet kokias laikmenas, kurias galima prijungti prie kompiuterio ar kitų įrenginių peržiūrai ar pakeitimams. Medicinos informacinėje sistemoje BARS paciento elektroninės ligos istorijos modulis yra glaudžiai integruotas su tokiais sistemos moduliais kaip finansų.apskaitos įstaiga, lovų fondas, vaistinė ir kt.
Pabaiga
Elektroninis medicininis įrašas jau seniai nebėra laikomas kažkuo keistu ir nepaprastu. Šiandien šia informacine priemone naudojasi dauguma gydymo įstaigų, daugelis gydymo įstaigų ja domisi ir jau ruošiasi diegti šią sistemą. Tam, kad elektroninis medicininis įrašas taptų nepakeičiamu ligoninės dokumentų srauto elementu, įstaigos administracija turi išsikelti nuoseklius tikslus ir nuosekliai spręsti klausimus, susijusius su automatinio informacijos bloko naudojimu.
Norminis teisės aktas, nustatantis elektroninio medicininio įrašo tvarkymo taisykles, yra Rostekhregulirovanie įsakymas. Jo paskelbimas leido žymiai palengvinti darbuotojų darbą ir automatizuoti procesą, iš dalies panaikinant begalinio popierizmo poreikį. Programa padeda gydytojams sudaryti įrašus, analizuoti ligos istoriją, gydymo terminus ir atsižvelgti į kitą informaciją, esančią ankstesniuose įrašuose apie diagnozes, paskirtą gydymą, skundus, procedūras.
