Rusijoje „epikrizės“sąvoka buvo pažįstama XVIII a. Epikrizė (iš graikų nuosprendis, sprendimas) – tai gydytojo nuomonė: apie paciento sveikatą, ligos simptomus, priežastis, diagnozę, paskirtą gydymą ir jo rezultatus. Epikrizė yra privalomas verslo medicinos darbo eigos dokumentas, apie jį bus kalbama šiame straipsnyje, kuriame bus aptariami jo tipai, sąlygos, kompiliacija ir šablonas.
Epikrizės tipai
Nuomonė apie gydymo rezultatus pateikiama, kai pacientas pasveiksta arba išleidžiamas namo tolesniam gydymui, ši epikrizė vadinama išrašymu. Jame pateikiamos rekomendacijos dėl tolesnio paciento gydymo. Mirusiam ligoniui surašoma pomirtinė epikrizė, kurioje nustatoma mirties priežastis. Ligos metu tam tikrais intervalais, dažniausiai kartą per 10-14 dienų, surašoma papildoma epikrizė, kuri vadinama stadijine epikrizė.
Sveikatos istorija renkama kiekvieną dieną. Trečią ligos dieną arba jeipacientas yra ligoninėje ilgiau nei dešimt dienų arba jį reikia perkelti pas kitą gydytoją, pildoma stadijos epikrizė, kurioje aprašoma paciento būklė, diagnostinių terapinių priemonių paskyrimas. Aprašymas gali skirtis priklausomai nuo stebėjimo laikotarpio, kuriuo jis pildomas, paciento ligos sunkumo, ar diagnozė buvo nustatyta, ar ne.
Sąlygos
- Jei diagnozė nenustatyta, epikrizėje aptariama numanoma diagnozė, diagnostinės priemonės jai patvirtinti.
- Jei diagnozė jau nustatyta, tuomet aprašoma ligos stadija, jos prognozė. Aprašyti paciento nusiskundimai, laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai.
- Ateityje tarpinė epikrizė apibūdina gydymo efektyvumą, pagrindinių vaistų dozes, terapijos pokyčius. Tolesnė paciento gydymo taktika nustatoma.
- Sunkiai susirgus, prireikus šis dokumentas išduodamas dažniau.
Pagrindinis
Tiesą sakant, epikrizė apibendrina praeitą ligos stadiją ir siūlo tolesnius veiksmus. Epikrizė – tai galimybė gydymo įstaigoms keistis informacija apie pacientą. Ypač griežtai stebimas pacientų, sergančių tuberkulioze, onkologinėmis ligomis, psichikos ligomis, lytiškai plintančiomis ligomis, širdies ir kraujagyslių ligomis, duomenų perdavimas.
Pavyzdys
Štai kaip užpildyti scenos epikrizę – rašymo pavyzdys.
20.03.11. Pacientei KDA, 6 m., gyvenamojoje vietoje nustatyta kepenų cirozė. Buvo išsiųstas įMaskvos ODKB gastroenterologijos skyrius, kuriame diagnozė nepasitvirtino, buvo nustatyta vartų venos transformacija, splenomegalija. Jis buvo perkeltas į Žemės ūkio ministeriją Nr.2 KSSO tolimesniam tyrimui ir gydymui. Įstojo į skyrių 2011-03-05. Vidutinė būklė. Aktyvus, kepenys neapčiuopiamos, blužnis +6 cm. An. šlapimas yra normalus, an. kraujas - Hb - 112, ežeras. - 3, 4, er. - 4, 2, tr. - 70, formulė normali. B\x kraujas – visi rodikliai normalūs. Ultragarsinis tyrimas: kepenys be ryškių struktūrinių pakitimų, vartų baseino sienelės tankios, 108x60 mm, jungiamojo audinio proliferacija, kasa: 16x15x18 mm, blužnis padidinta, 124x46 mm. Vartų venos transformacija. FGDS: 4 venos nustatytos s/3 ir n/3 stemplės: 3, 3, 5, 6 mm, melsvos spalvos, įtemptos, su daugybe mazgų, su perėjimu į skrandžio forniksą. Išvada: VRVP 4 laipsniai. Gastroduodenitas. KT angiografija: viršutinė mezenterinė vena 8 mm, intrahepatinių tulžies latakų išsiplėtimas iki 5 ir 10 mm. Diagnozė patvirtinta.
16.03.11 Atlikta operacija „Kairės vartų venos šakos revizija“. Blužnies ir inkstų anastomozės formavimas iš vienos pusės į kitą. Kairiosios lytinių liaukų venos perrišimas. P/o periodą komplikavo dešinės pusės apatinės skilties pneumonija. Atlikta antibakterinė, infuzinė terapija. P / o kontrolė (3 p / o diena): An. šlapimas - norma, kraujas: Hb - 118, ežeras. - 7, 6, er. - 4, 4, tr. - 160, formulė normali. B\x kraujo: b altymai - 62 g / l (norma nuo 60), albuminas 35 (norma nuo 35 g / l), bilirubinas 18, 9 (norma iki 14 μmol / l), ALT - 63 (norma iki 60). 45 TV / l). l), likusieji rodikliai yra normalūs.
Siūles planuojama išimti 9-10 dieną po operacijos,daryti FGDS. Turėdami teigiamą dinamiką, pasiruoškite išleidimui.
Dambulatorinio paciento epikrizė (pavyzdys aukščiau)
Tai buvo labai svarbios paciento, esančios ligoninėje, epikrizės pavyzdys. Tačiau yra ir ambulatorinio paciento epikrizė. Ši epikrizė reikalinga norint stebėti medicininės apžiūros veiksmingumą. Klinikinis tyrimas reikalingas siekiant pagerinti gyventojų sveikatą, didinti jos efektyvumą. Sveikatos tikrinamos tiek sveikiems asmenims: nėščioms moterims, vaikams, studentams, įmonių, kuriose yra kenksmingų darbo sąlygų, darbuotojai, asmenys, glaudžiai bendraujantys su gyventojais (maisto darbuotojai, sveikatos darbuotojai ir kt.), ir sergantys bet kokiomis ligomis.
Klinikinio tyrimo etapai
- Profilaktinė apžiūra apima 3 etapus.
- Atlikti privalomus profilaktinius patikrinimus įmonėse ar ambulatorinius tyrimus (vaikų, studentų), siekiant įvertinti sveikatos būklę, kuo anksčiau nustatyti patologinius procesus.
- Nuolat stebėkite žmones, nuvežtus į ambulatoriją. Stebėjimo trukmė priklauso nuo ligos pobūdžio ir svyruoja nuo vieno mėnesio iki paciento gyvenimo pabaigos.
- Ambulatorijos darbo analizė. Kiekvienų metų pabaigoje gydantis gydytojas pildo ambulatorinio paciento epikrizę. Jis surašomas dviem egzemplioriais: vienas paciento ambulatorinėje kortelėje, o kitas specialioje formoje, kuri perduodama statistikos tarnybai centralizuotai tvarkyti medicininės apžiūros duomenis, kur pateikiamas jos įvertinimas.našumas.
Šablonas
Toks turėtų būti etapo epikrizė: šablonas, kuriame turi būti tokie elementai:
- Pavardė, vardas, patronimas, gimimo data, kiek metų, gyvenamoji vieta.
- Išsami pagrįsta diagnozė.
- Paciento skundai.
- Atvejų istorija.
- Pradinė paciento būklė.
- Laboratoriniai ir kiti tyrimai.
- Specialistų konsultacijos.
- Koks gydymas buvo atliktas. Ar ligai pavyko išvengti? Jeigu buvo atliktos kokios nors operacijos, tuomet aprašoma operacijos eiga, kas nuskausminta, ligos vystymosi eiga. Kaip pasikeitė paciento sveikatos būklė, sumažėjo ar daugėjo paūmėjimų, kaip pasikeitė neįgalumo dienų skaičius.
- Gerovės įvertinimas (gerėjimas, pablogėjimas, jokių pokyčių).
Epikrizė atiduodama pasirašyti ambulatorinio skyriaus vedėjui.
Išvada
Visus vaikus kasmet turi apžiūrėti gydytojas, o sulaukus 1 metų, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 ir 17 metų, atliekama išsami medicininė apžiūra. Sulaukus 18 metų, suaugęs žmogus perkeliamas iš vaikų klinikos į suaugusiųjų, surašoma epochos epikrizė.
Nr.pasas. Jis naudojamas ligų, dėl kurių pacientas kreipiasi medicininės pagalbos, istorijai tirti.
Verta pasakyti, kad liaudis epikrizę vadina „korta“, būtent su šiuo pavadinimu yra tekę susidurti visiems.
