Kraujavimas iš išsiplėtusių stemplės venų yra pavojinga komplikacija, kuri gali išsivystyti sergant daugeliu kepenų ir viršutinio virškinamojo trakto ligų. Šiai patologijai būdingas gausus kraujavimas į vidaus organų spindį. Ši būklė, kaip taisyklė, vystosi greitai ir labai prastai reaguoja į konservatyvų gydymą. Norint išvengti šios patologijos išsivystymo, nepaprastai svarbu išsiaiškinti, kas ją provokuoja, kokiais simptomais pasireiškia ir kaip padėti kraujuojančiam nuo stemplės varikozės.
Ligos aprašymas
Tarp portalinės hipertenzijos sindromo komplikacijų dažniausiai diagnozuojamas kraujavimas iš išsiplėtusių stemplės venų. Pagal TLK-10 (kodas (I85.0)) ši patologija priklauso kraujotakos sistemos ligų kategorijai.
Kalbant apie kraujavimo išsivystymo mechanizmą, visų pirma reikėtų paminėti staigų šuolįspaudimas vartų venoje arba kraujavimo sutrikimai. Kartais kraujavimas iš išsiplėtusių stemplės venų (TLK-10 liga klasifikuojama poskyryje „Kitur neklasifikuojamos venų, limfagyslių ir limfmazgių ligos“) yra laikomas pirmuoju klinikiniu portalinės hipertenzijos pasireiškimu. Kraujavimas dažnai išsivysto vaikystėje pacientams, kurie jau buvo operuoti dėl išsiplėtusių stemplės kraujagyslių.
Plėtros priežastis
Patologija gali būti daugelio virškinimo sistemos ligų pasekmė, pradedant nuo negalavimų, kurie tiesiogiai veikia stemplę ir virškinimo traktą, baigiant kepenų problemomis. Beje, liaukos veiklos sutrikimai, kuriuos sukelia virusinis ar toksinis jos pažeidimas, yra dažniausia kraujavimo iš išsiplėtusių stemplės venų priežastis. Cirozei ir kitoms lėtinėms kepenų patologijoms būdinga kraujo vartų sąstingis ir venų varikozė. Natūralus tokių ligų progresavimo rezultatas – paviršinio veninio rezginio išsiplėtimas apatinėje stemplės dalyje. Kadangi kraujagyslės yra labai arti gleivinės, tiesiai po ja, jos gali lengvai susižaloti ir tapti intensyvaus kraujavimo š altiniu. Kai kuriais atvejais vienintelis būdas sustabdyti kraujavimą yra operacija.
Tarp vietinių veiksnių, provokuojančių šios komplikacijos išsivystymą, verta paminėti net iš pažiūros nereikšmingus epizodusstemplės gleivinės pažeidimas. Tai apima:
- refliuksinis ezofagitas;
- Bareto stemplė;
- piktybiniai navikai (ypač dažnai plokščialąstelinė karcinoma arba adenokarcinoma).
Be šių priežasčių, kraujavimas gali atsirasti dėl stemplės sienelių paviršiaus traumos su svetimkūniu, taip pat dėl gleivinės nudegimų ar toksinių medžiagų poveikio. Stemplės divertikulas ir pasmaugta diafragminė išvarža kartais tampa tikėtinais hemoragijos vystymosi veiksniais.
Į atskirą kraujavimo iš stemplės varikozės priežasčių kategoriją įtrauktos medicininės klaidos. Ši virškinamojo trakto dalis pažeidžiama neatsargiai atliekant diagnostikos ir chirurgines procedūras.
Pagrindiniai lėtinio kraujavimo požymiai
Kraujavimo rizika yra palyginti maža, todėl ši patologija yra labai reta. Bet tuo pat metu kraujavimo iš išsiplėtusių stemplės venų nereikėtų painioti su lėtiniu kraujavimu, kurį sukelia nedidelis gleivinės pažeidimas. Toks kraujavimas yra pasikartojančio nuolatinio pobūdžio ir pasireiškia vadinamuoju aneminiu sindromu, kuriam būdinga:
- greitas fizinis ir protinis nuovargis;
- odos ir gleivinių blyškumas;
- galvos skausmo priepuoliai;
- galvos svaigimas.
Šie ir kiti anemijos simptomai turėtų būti klinikinio kraujo tyrimo atlikimo pagrindas, remiantis rezultataiskurį bet kuris specialistas atskleis sumažėjusį raudonųjų kraujo kūnelių ir hemoglobino kiekį. Jie bus nuodugnesnės diagnozės priežastis. Retai kraujavimas gali sukelti knarkimą nėštumo metu.
Ūminio kraujavimo simptomai
Kraujavimo iš išsiplėtusių stemplės venų tipai TLK-10 neskirstomi į lėtinius ir ūminius. Be to, pastarasis yra intensyvus, jam būdingas atskiras simptomų kompleksas. Pagrindinis ūminio kraujavimo iš išsiplėtusių stemplės venų simptomas yra hematemezė. Iš burnos ertmės išsiveržiančios masės yra ryškiai raudonos spalvos be kraujo krešulių, o tai rodo didžiulį kraujavimą, atsiradusį dėl organo sienelių pažeidimo ar perforacijos.
Palyginimui, esant lėtiniam kraujavimui iš nedidelio tūrio išsiplėtusių stemplės venų, vėmalų spalva ir konsistencija primena kavos tirščius dėl hemoglobino konversijos veikiant druskos rūgščiai. Tokiu atveju vėmalai įgauna vyšninį atspalvį, juose pastebimi krešuliai.
Kitas dažnas simptomas yra išmatų pokyčiai. Nuolat į žarnyną patekus kraujui, išmatos virsta melena, todėl išmatos primena juodą, pusiau skystą, dervą primenančią masę. Tokia kėdė pastebima ne iš karto po kraujavimo, o praėjus tam tikram laikui po kraujagyslių plyšimo, o tai paaiškinama atitinkamu laikotarpiu, per kurį kraujas praeina per virškinimo traktą į išangę. Daugeliu atvejų dėl ūminio kraujavimonuo išsiplėtusių stemplės venų (pagal TLK-10 kodą I85.0), pacientams atsiranda skausmas apatinėje krūtinės ląstos dalyje arba viršutinėje epigastrinėje pilvo dalyje.
Pacientų, kuriems įtariamas kraujavimas, tyrimas
Jei pacientas sirgo ligomis, kurios gali išprovokuoti kraujavimą iš stemplės venų (kepenų cirozė, virškinimo trakto ligos, hepatitas, gastroezofaginio refliukso liga, opa), gydytojas turėtų išsamiai pasiteirauti apie šios ligos kilmę. paciento ar jo artimųjų komplikacija, sąlygoja patologijai būdingų simptomų atsiradimą, nesvarbu, ar prieš juos buvo kilnojamas svoris, vartojami vaistai.
Informacinis ir lengviausias būdas patvirtinti lėtinį kraujavimą – klasikinis kraujo tyrimas, leidžiantis nustatyti sumažėjusį hemoglobino kiekį kraujyje ir trūkstamus raudonuosius kraujo kūnelius. Be to, jei kyla sunkumų nustatant diagnozę, pacientui rekomenduojama ištirti, ar nėra slapto kraujo, ypač jei pacientas skundžiasi specifiniais išmatų pokyčiais.
Stemplės spindžio endoskopija gali užbaigti ir visiškai tiksliai nustatyti diagnozę. Ši diagnostinė procedūra leidžia vizualiai nustatyti kraujavimo stemplėje faktą, nustatyti kraujotakos š altinį ir sukurti tolesnę gydymo taktiką. Terapinės technikos pasirinkimas labai priklausys nuo pažeidimo dydžio ir pobūdžio, kraujo netekimo gausos, nesKalbame apie skubią ir pavojingą paciento gyvybei būklę. Kraujuojant iš išsiplėtusių stemplės venų, gydymo atidėlioti negalima.
Konservatyvioji terapija
Nesudėtingais atvejais neradikalūs gydymo būdai yra labai veiksmingi. Nustatant diagnozę, perpilamas šviežiai citrinuotas kraujas, suderinamas pagal grupę ir Rh priklausomybę. Infuzija atliekama per poraktinę veną. Suleisto kraujo tūrį lemia bendra paciento savijauta, hemoglobino ir eritrocitų kiekis, taip pat hematokrito ir kraujospūdžio rodikliai. Minimalus perpylimo kraujo kiekis – 200-250 ml, tačiau esant stipriam kraujavimui iš išsiplėtusių stemplės venų, kuris nesiliauja, per pirmąją parą pacientas gali gauti daugiau nei 1,5 litro kraujo. Be to, būtinai švirkščiama plazma, Vikasol, Pituitrin. Be to, jie gali skirti vaistų, kurių sudėtyje yra aminokaproinės rūgšties, įdiegti hemostazinę kempinę.
Gydymo laikotarpiu valgyti per burną yra nepriimtina. Kol kraujavimas sustabdomas, pacientui skiriami specialūs parenteraliniam vartojimui skirti vaistai. Be to, svarbu papildyti skysčių, elektrolitų, druskų ir vitaminų balansą jo organizme. Vaistų infuzija atliekama lėtai, nes dėl staigios kraujagyslių lovos perkrovos gali atsirasti pakartotinis kraujavimas. Siekiant išvengti hiperterminio sindromo, gydomieji tirpalai atšaldomi iki 32–33 °C temperatūros, o ant epigastrinio regiono uždedamas ledo kompresas.
Tolesnis gydymas
Kraujuojant iš stemplės varikozinių venų, reikia skirti antibakterinius vaistus ir kitus vaistus, kurie padės susidoroti su bendra organizmo intoksikacija. Sergant sunkia anemija, kuri kelia grėsmę hipoksijos išsivystymui, pacientui įrengiami nosies kateteriai drėkinamam deguoniui tiekti.
Esant komplikuotam nenumaldomam kraujavimui, į gydymo programą įtraukiami steroidiniai preparatai (deksametazonas, prednizolonas). Jei portalinė hipertenzija išsivysto inkstų viduje, tada, norint išsivystyti nepakankamumui, skiriamas vieno procento koncentracijos glutamo rūgšties tirpalas.
Jei gydymas buvo atliktas laiku, po 6-8 valandų paciento būklė pradės stabiliai gerėti: stabilizuosis pulsas, stebimas kraujospūdis, išnyks krūtinkaulio ir viršutinės pilvo dalies skausmai. Nepaisant kraujavimo iš išsiplėtusių stemplės venų sustabdymo, tolesnio gydymo atsisakyti neįmanoma. Lašinimo sistema pašalinama tik praėjus 24–36 valandoms po paskutinio hematemezės priepuolio.
Pacientas nenutraukia kraujo ir vitaminų perpylimo tol, kol hemoglobino lygis nenusistos. Antibakterinių vaistų kursas baigiamas 7-10 dieną, dar anksčiau nustoja vartoti hormoninius vaistus. Kai tik paciento bendra būklė normalizuojasi, jam skiriami pakartotiniai kraujo tyrimai biocheminiams parametrams, splenoportografija ir tonometrija. Remiantis diagnozės rezultatais atsigavimo dinamikoje, jis yra priimtassprendimas dėl tolesnio gydymo metodo pasirinkimo.
Dieta
Pirmą savaitę nuo to momento, kai pacientui leidžiama valgyti per burną, pacientas gali būti maitinamas tik skystu maistu. Pirmosiomis dienomis galite gerti š altą kefyrą ar pieną. Į savo racioną įtraukdami naujus maisto produktus turite būti labai atsargūs. Tik ketvirtą dieną leidžiama skysta bulvių košė, manų kruopos, vištienos sultinys.
Nuo aštuntos dienos racionas gerokai praplėstas, dabar paciento valgiaraštyje gali būti smulkinta virta arba troškinta liesa mėsa, ryžių ar grikių košė, troškintos daržovės.
Chirurgija
Kartu su konservatyviu gydymu gydytojas dažnai nusprendžia pabandyti mechaniškai sustabdyti kraujavimą, o tai pasiekiama į stemplę įvedant Blackmore obstrukcinį zondą. Kol prietaisas yra stemplėje, pacientui skiriami raminamieji ir skausmą malšinantys vaistai. Jei zondavimo metu kraujavimas nesustojo, kyla klausimas dėl skubios chirurginės operacijos.
Intervencijos metodo pasirinkimas priklauso nuo bendros paciento savijautos, taip pat nuo to, ar žmogui jau buvo atlikta portalinės hipertenzijos operacija. Pacientams, kuriems anksčiau buvo atlikta splenektomija, susidarius organų anastomozėms, operacija sumažinama iki varikozinių venų arba širdies skrandžio dalies perrišimo. Chirurgija siekiama sumažinti spaudimą vartų venoje, sumažinant kraujo tekėjimą įišsiplėtę stemplės kraujagyslės.
Stemplės venų perrišimo technika
Šis metodas naudojamas ne tik pašalinti kraujavimą, bet ir užkirsti kelią jo atsiradimui ateityje. Pacientas užima poziciją dešinėje pusėje torakotomijai kairėje septintoje tarpšonkaulinėje erdvėje. Manipuliacija atliekama taikant bendrą anesteziją. Atidarius pleuros ertmę, plaučiai pakeliami į viršų, tada atidaroma tarpuplaučio pleura ir 6-8 cm pašalinama stemplė apatiniame jos segmente ir po ja dedami guminiai laikikliai.
Kitas žingsnis operacijos metu – išilginė ezofagotomija 5-6 cm plote. Orgono spindyje ir poodiniame sluoksnyje aiškiai matomi dideli venų mazgai. Ant jų šachmatų tvarka uždedamas sukamasis siūlas, o stemplės žaizda sluoksniais uždaroma dviejų eilių siūlais. Chirurgas taip pat susiuva tarpuplaučio pleurą, po to aparato pagalba išplečiamas plautis ir susiuvama krūtinės ląstos žaizda.
Ši operacija turi daug trūkumų, nes susiuvant varikozinių venų mazgus yra didelė kraujagyslės pradūrimo ir sunkaus kraujavimo rizika. Be to, pats ezofagektomijos procesas dažnai komplikuojasi tarpuplaučio infekcija, pūlingo pleurito ar mediastenito išsivystymu.
Atkryčio prevencija
Siekiant išvengti pasikartojančių kraujavimo iš stemplės epizodų ir sumažinti kraujo tekėjimą į pakitusias venas, atliekama Tannerio operacija. Kraujavimo iš stemplės varikozinių venų prevencijasusideda iš priešširdinės srities venų mirksėjimo neatidarant skrandžio spindžio. Toks manipuliavimas teigiamai veikia operacijos rezultatą, o tai ypač svarbu tiek esant sudėtingam nenutrūkstamam, tiek lėtiniam kraujavimui.
