Legionella yra bakterijų gentis, kuri suaugusiems gali sukelti sunkią pneumoniją ir alveolitą. Pirmoji užregistruota epidemija datuojama 1976 m., kai tarp 4400 Amerikos legiono kongreso dalyvių nuo sunkios plaučių uždegimo Filadelfijoje mirė 35 veteranai. Iš viso susirgo 221 žmogus, o mirtingumas nuo šios ligos siekė 15,4 proc. Tai legioneliozė. Ricketsiologai McDate'as ir Shepardas bandė išsiaiškinti viską apie šios ligos priežastis, simptomus ir gydymą. Ir praėjus 6 mėnesiams nuo ligos protrūkio, sukėlėjas buvo nustatytas ir rasta kovos su juo priemonių.
Mikrobiologinis patogeno apibūdinimas
Kaip vėliau išsiaiškino mokslininkai, sukėlėjas yra bakterija Legionella pneumophila. Jis priklauso anaerobų, galinčių egzistuoti aplinkoje be deguonies, kategorijai. Jis nesudaro sporų ir kapsulių, mikrobas neturi stiprios ląstelės sienelės ir priklauso gramneigiamoms rūšims. Tuo pačiu metu dėl jo metabolizmo ydų būtina ieškoti būdų, kaip išgyventižmogaus gyvybė.
Pirma, legionelės yra tarpląstelinis parazitas, kuris yra gerai apsaugotas nuo imuninės sistemos. Antra, legionelės „laukia“žmogaus jam netikėtose vietose, kur jam patogu – duše, baseine, kambariuose ir automobiliuose, kuriuose įrengti oro kondicionavimo įrenginiai. Šiltas vanduo ir metaliniai vamzdžiai leidžia daugintis bakterijoms. Jie taip pat aktyviai gyvena su cianobakterijomis šiltuose rezervuaruose ir vamzdžiuose su šiltu vandeniu. Dėl šios priežasties apie 16 % visų plaučių uždegimų yra susiję su viena ar daugiau legionelių rūšių.
Iš viso yra apie 50 šios genties bakterijų padermių, priklausančių Legionella genties pneumotropinių organizmų tasonominei serijai. Jie taip pat provokuoja legioneliozę (arba legioneliozę), kurios priežastys, simptomai ir kompetentingi gydymo režimai jau žinomi. Dabar pakanka informacijos apie infekcijos plitimą, patogeno sąveikos su organizmu ypatumus, taip pat apie ligos vystymąsi. Tai taip pat leidžia bandyti sumažinti mirtingumą nuo legionelių pneumonijos ir alveolito.
Pasiskirstymo ir paplitimo ypatybės
Sergant tokia liga kaip legioneliozė, ligos simptomai ir sunkumas priklauso nuo paties organizmo savybių. Esant pakankamai efektyviai imuninei apsaugai, žmogus net ir pakartotinai kontaktuodamas gali nesusirgti. Tačiau sumažėjus jo funkcijoms, daug kartų padidėja infekcijos tikimybėdideja. Be to, pacientams, kurių imunodeficitas, įskaitant tuos, kuriuos sukelia ŽIV infekcija, legioneliozės simptomai yra daug ryškesni, o ligos laikotarpis ilgesnis.
Bakterija į organizmą patenka per kvėpavimo sistemą ir per žaizdas. Pirmasis tipas yra kvėpavimo sutrikimas. Galimybė plisti legioneles vandens lašeliais suteikia jos epidemiologines charakteristikas. Iš esmės visi toje pačioje patalpoje dirbantys komandos žmonės suserga, jei susilpnėja imunitetas. Kontaktinis kelias yra retesnis, nors ir neatmetama. Tokiu atveju legioneliozės simptomai pasireiškia lokaliai, tai yra žaizdos ar odos pažeidimo srityje, o sistemiškai - intoksikacijos požymiai.
Sergamumo modeliai siejami ne tik su imuniteto, bet ir su grupės žmonių amžiaus ypatumais. Nustatyta, kad dažniau ir sunkiau serga 40 metų ir vyresni vyrai. Moterys ir vaikai serga rečiau. Ši savybė leidžia atskirti legionelių pneumoniją nuo mikoplazmos. Mikoplazmomis dažniau serga jauni žmonės, nepaisant lyties.
Klinikinė Legionella infekcijos eiga
Sergant tokia liga kaip legioneliozė, simptomai pasireiškia ne nuo pirminio kontakto momento, o po inkubacinio laikotarpio. Tai turėtų trukti apie 2-10 dienų: per tam tikrą laiką organizme dauginasi legionelės, tačiau patologinių procesų aktyvumas yra mažas, o tai sukelia nedidelius (subklinikinius) požymius. Infekcija plinta lengvu keliu, kuriam būdingas į gripą panašus sindromas, arba kaip pneumonija su sunkia forma.kvėpavimo takų pažeidimai.
Pirmasis legioneliozės tipas siejamas su gerais organizmo apsauginiais gebėjimais. Dėl sąlyčio su infekcija pagal bronchito tipą išsivysto ūminė respiracinė legioneliozė. Tokio tipo klinikinė eiga vadinama Pontiako karštlige. Antrasis ligos eigos tipas yra legionelių pneumonija. Jis yra sunkesnis ir turi didelį mirtingumą.
Verta pažymėti, kad Pontiako karštligė yra ne mažiau rimta liga, tai tik mažiau pavojinga legioneliozė. Legioneliozės (ligos simptomai yra identiški kitų netipinių pneumonijų) pasireiškimas yra sunkios legioneliozės pneumonijos, kuri dažnai baigiasi sergančiojo mirtimi, pasireiškimas.
Klasifikacijoje taip pat verta išskirti legioneliozę, kurios simptomai yra sunkiausi. Tai alveolitas – sunkesnė pneumonijos forma, dėl kurios padidėja organizmo intoksikacija ir sumažėja pasveikimo tikimybė. Taip pat verta išskirti dvi legioneliozės formas, priklausomai nuo pasireiškimo vietos. Tai yra hospitalinė legioneliozė ir sporadinė, ty ne ligoninėje. Hospitalinės legioneliozės diagnozė galioja tik tuo atveju, jei klinikiniai požymiai atsiranda praėjus 2 ar daugiau dienų po patekimo į stacionarą.
Pontiac karštligės simptomų apibūdinimas
Pontiac karštligė yra lengvos ligos, žinomos kaip legioneliozė, pavyzdys. Tokio pobūdžio legioneliozės simptomai primena gripą arba sunkų paragripą: pacientas nerimauja dėl dideliotemperatūra (38-39 laipsniai), kuri atsiranda praėjus maždaug 36 valandoms po pirminio kontakto su infekcija. Taip pat vystosi intensyvūs raumenų ir galvos skausmai, prasideda sausas kosulys. Kartais, ypač kai karščiuoja virš 38 laipsnių, atsiranda vėmimas.
Kylančios temperatūros fone trikdo lydimi simptomai: troškulys, burnos džiūvimas, sumažėjęs šlapimo kiekis. Taip pat atsiranda krūtinės skausmas, nors šis simptomas labiau susijęs su legionella pneumonija, pažeidžiančia pleuros, nei su Pontiako karštlige. Kartais apsvaigimo fone atsiranda fotofobija, pablogėja mąstymas ir susikaupimas, nors pasveikus, kaip taisyklė, nėra jokių neurologinių komplikacijų.
Pažymėtina, kaip pasireiškia legioneliozė: simptomai nėra pastebimi iš karto, taip pat pirmojo kontakto su infekcija laikas. O kai tik organizme susikaupia pakankamai patogenų, jie atsiranda. Pacientui atrodo, kad visi klinikiniai požymiai atsirado be pirmtakų, tai yra visiškos sveikatos fone. Tai savaime pakoreguoja ir gali tapti pagrindu nepagrįstai diagnozuoti meningitą, nes ši liga taip pat prasideda kaip gripas.
Legionella pneumonijos simptomai
Daugelis legioneliozės, legioneliozės simptomų atsiranda iš anksto, prieš pasireiškimą, nes imunologinių sutrikimų fone inkubacinis periodas gali trukti iki 3 savaičių. Šis laikotarpis vadinamas prodrominiu periodu ir pasireiškia bendrais požymiais: nedideliu karščiavimu,raumenų silpnumas, prakaitavimas ir dusulys esant nedideliam krūviui, kosulys. Tačiau dažniausiai inkubacinis laikotarpis yra tik 2-10 dienų. Tada visi simptomai pasireiškia be prodrominio periodo, tai yra ir esant visiškos sveikatos fone, kaip Pontiako karštligės atveju.
Sergant tokia liga kaip legionelių pneumonija (legionella), simptomai ir jų savybės nebepriklauso nuo paciento imunologinio reaktyvumo ir fizinės ištvermės. Liga yra sunki ir gali baigtis mirtimi. Iš pradžių karščiuoja apie + 39-40 laipsnių, kurio gali ir nebūti, jei pacientas serga imunodeficitu, susijusiu su ŽIV, arba gydant citostatikais. Karščiuojant iš karto atsiranda kosulys ir sunkumas krūtinėje. Iš pradžių kosulys būna tik sausas, skrepliai neišsiskiria.
Tuo pačiu metu krūtinės skausmas pradeda varginti beveik iš karto, nes infekcija (legionelės) sukelia fibrininį efuziją pleuros ertmėje ir alveolėse. Štai kodėl visa legioneliozė yra pavojinga: simptomai, diagnozė, gydymas ir prognozė taip pat kelia abejonių. Kartu su šiais ligos požymiais pacientui išsivysto dusulys, infekcinis-toksinis šokas, kvėpavimo alkalozė, o tai sustiprina pagrindinius simptomus ir mažina organizmo regeneracines galimybes.
Bendrieji legioneliozės diagnozės požymiai
Esant tokiai infekcijai kaip legioneliozė, diagnozė ir gydymas turi savo sunkumų. Pirma, be chromatografijos ar ELISA įrangos beveik neįmanoma patikimai nustatyti patogeno. Antra, net ir esant jai, legionelių išskyrimas nuo skreplių yra sunkus. Trečia, neturėdamas galimybės patikimai nustatyti ligą sukėlusių bakterijų, gydytojas yra priverstas naudoti beta laktaminius antibiotikus kaip empirinį antimikrobinį gydymą.
Legionella yra atspari daugumai beta laktamų dėl savo tarpląstelinės vietos organizme. Tai taip pat sumažina imuniteto veiksmingumą kovojant su infekcija ir padidina toksinų, turinčių sisteminį žalingą poveikį, kiekį. Todėl diagnozė turėtų būti kuo greičiau. Jei nėra galimybės laboratoriškai patvirtinti legionelių sukėlėjo, gydytojas priverstas paskirti empirinį gydymo režimą, naudojant makrolidų ar fluorokvinolonų grupės antibiotikus.
Fizinė legionelių pneumonijos diagnozė
Iš karto atpažinti ligą praktiškai neįmanoma, nes jos dažnis palyginti mažas. Be to, pirmaisiais laikotarpiais yra apie 10 infekcijų, panašių į legioneliozę. Dėl šios priežasties legioneliozės simptomai ir gydymas prasideda nuo empirinės schemos - dviejų ar daugiau plataus spektro antibiotikų paskyrimo, maksimaliai aprėpiant mikroorganizmų gentis. Čia taip pat atliekama fizinė diagnozė, pagrįsta duomenų, kuriuos galima gauti atlikus paprastą paciento tyrimą, įvertinimu.
Pirmasis legioneliozės kriterijus yra karščiavimas, nors jis nėra specifinis. Pirmo kontakto su ligoniu metu į akis krenta sparčiai progresuojantis savijautos pablogėjimas ir padažnėjęs dusulys, kartais net iki 40 įkvėpimų per minutę. Iš karto sutriko kosulys be skreplių. Pacientas giliai kvėpuoja, bet vėliau pradeda tausoti krūtinę dėl besivystančio pleurito. Sergant legionelioze, pleuritas išsivysto greičiau nei sergant pneumokokine pneumonija.
Auskultacinės legioneliozės ypatybės
Be to, fizinis požymis yra auskultacinių pokyčių buvimas. Švokštimas paveikia didelius plaučių plotus, dažnai visą skiltį. Be to, jei legioneliozė bus įvertinta tik mechaniškai, jos priežastys, simptomai, diagnozė ir gydymas bus aiškesni. Esmė tokia: daugiausia pažeidžiamos apatinės skiltys, o dažniau viena iš jų. Kairysis – dėl to, kad jo skiltinis bronchas siauras ir kampu atsišakoja nuo pagrindinio broncho, kenčia rečiau. Dešiniajai apatinei skilčiai būdingas platus ir trumpas skiltinis bronchas, besitęsiantis beveik tiesiai iš pagrindinio broncho. Čia teršalai patenka dažniau nei apatinė kairioji skiltis, nors tai tik statistika ir negali būti absoliuti taisyklė.
Fizinis patikrinimas atskleidžia krepitą. Tai dažniau dvišalė, o tai atsitinka retai. Jį reikėtų skirti nuo stazinių drėgnų smulkių burbuliuojančių karkalų, kurie girdimi sergant lėtiniu širdies nepakankamumu su skysčių susilaikymo plaučiuose požymiais. Nepaisant to, diagnostika negali būti pagrįsta vien fiziniais duomenimis. Ją reikia papildyti instrumentiniais ir laboratoriniais tyrimais.
Instrumentinė pneumonijos diagnostika
Du vertingiausi vaizdo gavimo būdai yra bronchoskopija ir rentgenografija. Antrasis metodas yra labiau prieinamas, todėl jį galima gautikrūtinės audinio vaizdas, įskaitant uždegimo vietas. Rentgenogramoje priekinėje projekcijoje pastebimas gana didelis židinio šešėlis, kuris aiškiai neatitinka židinio dydžio, kurio tikimasi po auskultacijos.
Nuotraukoje šios uždegimo vietos yra platesnės, kartais jų būna kelios arba susilieja viena su kita. Rečiau pleuros fibrino sluoksniai pastebimi legionelių uždegimo vietos srityje. Tuo pačiu metu, kai rentgenograma jau patvirtino, kad pacientas turi plaučių audinio uždegimą, gydytojas dar gali nedaryti prielaidos, kad yra legionelių.
Bronchoskopija yra mažiau vertingas metodas, nors jis vis dar turi tam tikrą reikšmę. Tai svarbu diferencinei diagnostikai. Su jo pagalba leidžiama plauti bronchoalveolę ir išskirti mikrobą, sukėlusį pneumoniją. Žinoma, bronchoskopijai yra tam tikrų kontraindikacijų, viena iš jų yra paciento būklės sunkumas.
Laboratoriniai diagnostikos metodai
Auksinis infekcinių ligų diagnozavimo standartas yra bakterioskopija, bakterijos išskyrimas ir jos auginimas. Metodu įrodoma, kad patogeninis mikrobas egzistuoja žmogaus organizme ir dėl to yra jo dabartinė būklė. Bet legioneliozės atveju bakterioskopija praktiškai neįmanoma, nes kartu su legionelėmis į tepinėlį patenka ir kiti organizmai, kurie arba patys gali sukelti plaučių uždegimą, arba pasunkinti jo eigą. Todėl dažniau naudojama chromatografija ir fermentų imunologinis tyrimas.
Gydymaslegionelių pneumonija ir Pontiako karštligė
Esami Sveikatos apsaugos ministerijos protokolai ir klinikinės pulmonologijos rekomendacijos rodo, kad bronchitas ir pneumonija turi būti gydomi dviejų tipų plataus spektro antimikrobiniais preparatais. Vienas iš jų yra aminopenicilinas arba cefalosporinas. Antrasis antibiotikų tipas yra makrolidai. Pirmosios svarbą pateisina lydinčios mikrofloros tikimybė, o makrolidai yra aktyvūs prieš Legionella.
Manoma, kad be makrolidų ("Midekamicinas", "Azitromicinas", "Eritromicinas", "Klaritromicinas"), fluorokvinolonai su rifampicinu taip pat veikia legioneles. Tarp fluorokvinolonų pirmenybė teikiama ciprofloksacinui, ofloksacinui, moksifloksacinui, gatifloksacinui, levofloksacinui. Kartais gali būti naudojami "rifampicinas" ir "doksiciklinas". Skiriamas toks vaistų derinys:
- beta-laktamų grupės atstovas kaip empirinės schemos elementas - "Ceftriaksonas" 1 gramas į raumenis du kartus per dieną po 12 valandų;
- geriamasis makrolidas (azitromicinas 500 vieną kartą per dieną arba eritromicinas 500 6 kartus per dieną, arba klaritromicinas 500 du kartus per dieną, arba midekamicinas 400 3–4 kartus per dieną);
- fluorokvinolonai, kai dviejų ankstesnių klasių vaistai yra neveiksmingi („Ciprofloxacin 400“į veną 2–3 kartus per dieną, „Levofloxacin 500“geriamas kartą per dieną, „Moxifloxacin 400“vieną kartą per dieną).
Kaip matote, pirmos eilės vaistai yramakrolidai. Tačiau dėl to, kad jie tik slopina gyvybinę bakterijos veiklą, palikdami ją gyvą (bakteriostatikai), įtarus legioneliozę ar kitą netipinę pneumoniją, rekomenduojama vartoti fluorokvinolonus. Makrolidai tik didelėmis dozėmis, ir tik kai kurie iš jų (Midekamicinas ir Roksitromicinas) gali turėti baktericidinį poveikį. Net ir paskyrus subalansuotą ir kompetentingą antimikrobinio gydymo režimą, pacientui reikalinga mechaninė ventiliacija, taip pat infuzinė terapija, kad būtų ištaisytas toksinis šokas.
Dažnai toks gydymas atliekamas intensyviosios terapijos skyriuje, kur pacientas būna 3-5 dienas, kol būklė stabilizuosis. Tada gydymas atliekamas infekcinių ligų skyriuje arba pulmonologijoje. Be to, atsigavimas nekoreliuoja su rentgenografijos rezultatais: infiltraciniai šešėliai nuotraukose išlieka apie mėnesį ar ilgiau. O visas legioneliozės pneumonijos gydymas trunka apie 20 ir daugiau dienų. Po išrašymo pacientas taip pat turės būti stebimas ambulatorijoje, 4 kartus per metus lankantis pas vietinį terapeutą.
