Koduotas K98.1 TLK 10, su antibiotikais susijęs viduriavimas (AAD) yra išmatų sutrikimas, nesusijęs su infekcija ar kitomis priežastimis. Prieš šią sąlygą vartojami antibakteriniai vaistai. Teigiama, kad viduriavimas atsiranda, jei tris kartus dvi dienas iš eilės ar dažniau pastebimos laisvos išmatos. Kartais GKŠP fiksuojamas praėjus kuriam laikui po gydymo kurso pabaigos – iki aštuonių savaičių.
Bendras vaizdas
Šifruota TLK simboliais K98.1, retais atvejais su antibiotikais susijęs viduriavimas gali išsivystyti infekcijos fone, tačiau dažniau paaiškinamas tiesioginiu vaistų poveikiu žarnyno motorikai arba netiesiogine įtaka. Be to, vaistai stipriai veikia įvairias virškinimo sistemos dalis, todėl taip pat gali atsirasti nesusiformavusių patologinių išmatų. Geras pavyzdys yra makrolidai, turintys į motiliną panašų poveikį. Gydymo vaistais su ceftriaksonu kursas galisukelti dumblo sindromą. Šios sutrikimo formos patologinės būklės pasireiškimai praeina savaime praėjus kuriam laikui po vaisto vartojimo nutraukimo. Speciali paciento būklės koregavimo programa nereikalinga.
K98.1 – TLK 10 kodas, skirtas su antibiotikais susijusiam viduriavimui, tai yra, išmatų sutrikimams dėl terapinio antimikrobinių vaistų kurso. Kaip matyti iš klinikinių duomenų ir medicininės statistikos, beveik 37% šios grupės pacientų, kurie yra priversti vartoti vaistus, patiria AAD apraiškas, kurios yra įrašytos į jų asmeninę ligos istoriją. Nurodytas dažnis yra minimalus įvertinimas tiems, kurie kenčia nuo virškinimo trakto sutrikimų, tačiau kai kurie ekspertai yra įsitikinę, kad problema yra daug dažnesnė. Ne visai tikslus atvejų skaičiaus įvertinimas siejamas su tolerantišku apraiškų vertinimu – tiek pacientai, tiek gydytojai reiškinio nesuvokia kaip patologijos. Tai ypač būdinga, jei išmatų pažeidimas yra lengvas arba vidutinio sunkumo.
Formos ir niuansai
Su antibiotikais susijusio viduriavimo TLK kodas K98.1 apima keletą klinikinių patologinės būklės formų. Pastaruoju metu plačiai naudojama klasifikavimo sistema, apimanti apraiškų vertinimą. Yra AAD be kolito požymių, AA kolitas ir pseudomembraninis. Užsikrėtus tam tikromis Clostridium formomis, AAD klasifikuojama kaip neturinti kolito požymių, taip pat yra trys jo atmainos: žaibinis, pseudomembraninis ir forma be pseudomembranų.
Iki 20 % visų atvejų sukelia Clostridiumdifficile rūšis. Kodas K98.1, naudojamas TLK dėl su antibiotikais susijusio viduriavimo, apima ir kitus atvejus, kurie sudaro (bendrai) apie 80 % visų pacientų. Tai yra situacijos, kai išmatų pažeidimas yra susijęs su kitomis klostridijų formomis, grybeline mikroflora, kokiais, salmonelėmis, klebsiella. Pastarosios, kaip nustatyta, dažniausiai sukelia segmentinę hemoraginę virškinamojo trakto patologinę būklę.
Diagnostika ir klasifikacija
2009 m. infekcinių ligų specialistai, mikrobiologai, Europos gydytojų sąjungos nariai paskelbė klinikines rekomendacijas, aktualias su antibiotikais susijusiam viduriavimui. Įspūdingos apimties mokslinis darbas visų pirma buvo skirtas labiausiai paplitusioms mikrofloros formoms - Clostridium difficile. Buvo nagrinėjamos tokių atvejų diagnostikos ir terapijos problemos. Specialistai ypatingą dėmesį skyrė paciento būklės sunkumo įvertinimui, prognozės formulavimui. Po metų Amerikos epidemiologai išleido praktines rekomendacijas dėl AAD sergančių pacientų, kuriuose dominuoja ši mikrofloros forma, stebėjimo, gydymo.
Suaugusiųjų ir vaikų viduriavimo po antibiotikų problemos aktualumas yra susijęs su nepakankamomis žiniomis šia problema. Visų pirma, minėtai patologinės gyvybės formos rūšiai tik neseniai buvo nustatyta nauja padermė, kuriai būdinga žymiai aktyvesnė toksinių komponentų gamyba, palyginti su anksčiau žinomais. Skirtumas siekia 23 kartus. Užsikrėtimas šia paderme sukeliasunkus AAD. Tarp mikrofloros gaminamų medžiagų yra dvejetainis toksinas. Iki šiol taikomos priemonės neleido išaiškinti, kokį poveikį ši medžiaga turi žmogui. Specifinis nustatyto tipo bruožas yra padidėjęs atsparumas fluorokvinolonams. Iš to gydytojai padarė išvadą, kad fluorokvinolonų vartojimas gali būti vienas iš AAD provokuojančių veiksnių.
Niuansai ir apraiškos
Su antibiotikais susijusi disbakteriozė, AAD gali išsivystyti įvairiomis formomis. Kai kuriems pacientams yra lengvas viduriavimas, kuris greitai praeina. Kitiems diagnozuojamas sunkus kolitas, susijęs su mirties pavojumi. Daugeliu atvejų pasireiškimas išreiškiamas sekrecijos susilpnėjimu, silpnomis kolito apraiškomis. Bendrų simptomų nėra. Kėdė atsitinka iki keturių kartų per dieną, kartu su vidutinio sunkumo skausmu, primenančiu susitraukimus, pilve. Temperatūra išlieka normali. Palpuojant galima nustatyti padidėjusį jautrumą, bet ne visada. Dujų susidarymas taip pat yra aktyvesnis nei įprastai, tačiau skirtumas nuo sveikos būsenos nėra labai didelis.
Vaikų ir suaugusiųjų viduriavimas, susijęs su antibiotikų vartojimu, nepasireiškia kaip kraujotakos sistemos uždegimo žymenys. Simptomai dažniausiai palengvėja vartojant specifinius vaistus, atšaukiant antimikrobinių medžiagų kursą. Norint greitai pagerinti būklę, rekomenduojama vartoti probiotikus, vaistus nuo viduriavimo. Gydytojai tiksliai nustatė: ši būklė yra susijusi su žarnyno mikrofloros sudėties disbalansu,naudingų bakterijų disfunkcija. Nėra patologinių mikroskopinių gyvybės formų dauginimosi.
Atvejai: kartais sunkesni
Diarėjos gydymas po antibiotikų labai skiriasi, jei susirūpinimą kelia su Clostridium difficile susijusios AAD klinikinės apraiškos kolito atveju. Tokią būklę gali įtarti stiprios, nemalonaus kvapo išskyros, kuriose pastebimi gleiviniai intarpai. Kėdė gausi. Tuštinimąsi lydi tenezmas. Pacientas nerimauja dėl skausmo, primenančio susitraukimus, pilve. Palpuojant ši sritis yra minkšta, kai kurios sritys reaguoja padidėjusiu jautrumu (dvitaškiąja žarna). Klausymas leidžia nustatyti: triukšmas žarnyne yra didesnis nei įprastai.
Jei viduriavimas po antibiotikų vartojimo yra susijęs su nurodyta gyvenimo forma, pacientas karščiuoja (vidutinio sunkumo būklė). Atsiranda bendra organizmo dehidratacija, ligonis pykina, vemia. Kraujo tyrimas rodo nereikšmingą leukocitozę, net jei nėra būdingų viduriavimo apraiškų. Kolitas dažniausiai lokalizuojasi dešinėje gaubtinės žarnos pusėje, pasireiškia skausmo židiniais, leukocitų kiekio kraujyje padidėjimu, karščiuojančia būsena. Viduriavimas yra lengvas arba jo nėra.
Variantai ir dėklai
Kartais viduriavimas po antibiotikų vartojimo būna sunkus. Toksišką megakoloną lydi retos išmatos. Klinikinėje praktikoje yra žinomi atvejai, kai netinkamai įvertinama tokia paciento būklės pažanga – kartais gydytojai (ir patys pacientai) simptomą vertina kaip pagerėjimo požymį. Tuo pačiu metu, inžarnyne susilaiko dujos, dirginama pilvaplėvės sritis, žmogus karščiuoja, tyrimai atskleidžia storosios žarnos išsiplėtimą. Išsamus paciento būklės tyrimas padeda nustatyti efuziją pilvaplėvėje, mažajame dubenyje. Kraujotakos sistemoje nustatomas padidėjęs leukocitų kiekis, o albuminų koncentracija, priešingai, yra mažesnė už normą. Be to, nustatoma hipovolemija. Šios apraiškos yra tipiškas klinikinis vaizdas.
Jei su antibiotikais susijęs viduriavimas progresuoja tokia forma, pacientą reikia siųsti rentgeno nuotraukai. Apsinuodijus megakolonu, dvitaškis plečiasi. Tyrimai padeda nustatyti žarnyno pneumatozę. Po KT galima nustatyti žarnyno sienelės sustorėjimą, spindžio susiaurėjimą, žarną supančių riebalinių struktūrų sutankinimą, taip pat ascitą. Būklė gana sunki, todėl reikėtų vengti viduriavimo paūmėjimo iki tokio lygio po antibiotikų vartojimo. Ką daryti, jei progresas vis dėlto pasiekė šį etapą, kvalifikuoti gydytojai žino: pacientui parodoma skubi operacija. Tačiau, kaip matyti iš medicinos praktikos, vyraujantis procentas pacientų susiduria su gana sunkiomis komplikacijomis, neigiamomis intervencijos pasekmėmis. Padidėjęs mirtingumas.
Problema: tipiški atvejai
Jei anksčiau su antibiotikais susijęs viduriavimas daugiausia buvo paaiškinamas gana saugiomis patologinės mikrofloros formomis, pastaruoju metu vis dažniau pasitaiko pavojingiausia klostridijų atmaina BI/NAPI. DažniauDauguma šio tipo AAD protrūkių stebimi ligoninėse, kur pacientai yra priversti atlikti ilgus antimikrobinio gydymo kursus. Tokie AAD yra daug sunkesni nei kitų tipų ir formų patologijos.
Paprastai simptomai pradeda ryškėti penktą dieną nuo antimikrobinės programos pradžios, kartais iki pirminių apraiškų prireikia dvigubai daugiau laiko. Pavieniai AAD simptomų atvejai žinomi jau antrąją vaistų vartojimo dieną, tačiau pasitaiko ir vėlyvųjų variantų, kai pirmieji pasireiškimai pasireiškė dešimtą savaitę po gydymo antibiotikais kurso pabaigos.
BI/NAPI: lengvas AMA
Su antibiotikais susijęs šio tipo viduriavimas pasireiškia plonosios žarnos funkcionalumo sumažėjimu ir šio organo užteršimu. Pilvinis maisto virškinimas susilpnėja, suaktyvėja fermentacija, puvimas dalyvaujant bakterijoms. Žarnyno trakto turinio rūgštingumas krenta, dėl to sutrinka lipazės veikla. Pacientas serga steatorėja, žarnyno trakte susidaro muilo junginiai, riebalinės struktūros. Riebaluose tirpios vitamininės medžiagos pasisavinamos daug blogiau, o tai provokuoja endogeninę polihipovitaminozę.
Kadangi plonojoje žarnoje sutrinka adsorbcija ir virškinimo procesai, su antibiotikais susijęs viduriavimas sukelia aktyvų dujų susidarymą ir žarnyno motorikos disbalansą, dėl kurio atsiranda nuolatinis dispepsijos sindromo kompleksas. Per aktyvi organinių rūgščių gamyba dėl mikrofloros aktyvuojamų reakcijų padidina apsėsto virškinamojo trakto osmoliariškumą. Reiškinio pasekmės yra pilvo pūtimas, vidurių pūtimas, viduriavimas, sprogus skausmas, kuris pasireiškia priepuoliais. Disbiozė išprovokuoja aukštą žarnyno barjero pralaidumą, kuris sukelia alerginę organizmo reakciją. Pernelyg didelis mikrofloros vystymasis plonojoje žarnoje gali sukelti kitų virškinamojo trakto dalių funkcionalumo susilpnėjimą, dėl to – padidėjusį spaudimą, dvylikapirštę žarną, IBS, pseudoobstrukciją. Galima pradėti uždegiminius procesus dėl užsitęsusio užteršimo, dekonjugacijos. Enteritas arba duodenitas įrašomas į paciento kortelę.
Tęsiamas svarstymas
Su antibiotikų vartojimu susijusiam viduriavimui, susijusiam su Clostridium difficile, gydyti nereikia, jei jis lengvas. Paciento būklės koreguoti nereikia, jei skausmas yra vidutinio sunkumo, o tuštinimasis fiksuojamas iki keturių kartų per dieną, kol nėra bendrų simptomų, laboratoriniai tyrimai rodo, kad reikšmingų pakitimų nėra. Jei ši būklė išsivysto namuose, griežtai draudžiama naudoti antibakterinius vaistus, siekiant atsikratyti AAD.
Paprastai viduriavimas visiškai praeina savaime, kai pacientas baigia jį sukėlusį gydymo kursą. Kai kuriais atvejais gydytojas gali rekomenduoti vartoti probiotikus. Be gydytojo rekomendacijos negalima vartoti vaistų, kad nepablogėtų būklė.
BI/NAPI: Sunkus AAD
Kai kuriais atvejais AAD vyksta pagal neigiamą scenarijų, išsivysto kolitas. Yra du pagrindiniaiformos: su pseudomembranomis ir be jų. Be pseudomembranų procesas dažniausiai būna sisteminis. AAD pasireiškia kaip karščiavimo būsena, bendras organizmo apsinuodijimas, pilvo skausmas. Pacientą pykina ir vemia. Išmatos dažnai, vandeningos. Galima ištuštinti iki dvidešimties kartų per dieną. Yra dehidratacija.
Pseudomembraninis kolitas iš pradžių pasireiškia panašiais simptomais. Kolonoskopija atskleidžia pseudomembranas. Koproskopijos metu galima nustatyti eritrocitus ir leukocitus. Slapto kraujo tyrimas daugeliu atvejų duoda teigiamą rezultatą. Kartais būna hematochezija.
Sunkiausias patologinės būklės variantas yra žaibinis kolitas. Pasitaiko maždaug 3% pacientų. Būklė gali sukelti žarnyno nepraeinamumą, megakoloną apsinuodijimo fone, žarnyno perforaciją, uždegimą pilvo ertmėje, apsinuodijimą krauju. Fulminantinį kolitą galima įtarti, jei pacientą kamuoja ryškus, aiškiai išreikštas skrandžio skausmas ir pilvo pūtimas. Kolitą lydi dehidratacija, karščiavimas, hipotenzija, sąmonės pritemimas ar susijaudinimas. Toksinas A, kurį gamina patologinė mikroflora, tiesiogiai nuodija centrinę nervų sistemą, o tai gali sukelti sunkią encefalopatiją.
Atvejo plėtra: dėmesys niuansams
Kai AAD gali būti pastebėtos apraiškos, rodančios pilvaplėvės audinių sudirginimą. Galbūt raumenų įtampa tam tikrose srityse. Tokie reiškiniai yra pagrindas manyti, kad yra žarnyno perforacija. Laboratorinių tyrimų metu galima nustatyti padidėjusįleukocitų koncentracija kraujyje, azotemija.
Virškinimo trakto nepraeinamumas, toksinis megakolonas, iki kurio būklė gali progresuoti, sukelia rečiau išmatos. Kartais kolitas pasireiškia ūminiu pilvo sindromu, bet nėra lydimas viduriavimo. Tai taip pat įmanoma naudojant megakoloną organizmo apsinuodijimo fone.
Ne visada modelis
Gali išsivystyti netipinė AAD. Sergant šia ligos forma pacientas serga kolitu, sutrinka plonosios žarnos vientisumas ir sveikata. Atsiranda b altymų struktūrų praradimas, enteropatija. Paciento būklės stebėjimas leidžia nustatyti išorinius žarnyno simptomus.
Paaiškinimas
Dėl AAD, kolito simptomų, įskaitant įtariamus atvejus, susijusius su naujausiomis ir pavojingiausiomis Clostridium padermėmis, reikia surinkti ligos istoriją. Jei asmuo per pastaruosius du mėnesius vartojo antimikrobines medžiagas, reikia manyti, kad AAD tikimybė yra žymiai didesnė nei vidutinė. Atliekant diferencinę diagnostiką, būtina nustatyti bylos eigos niuansus. Svarbu paimti išmatų, kraujo, šlapimo mėginius tyrimui, atlikti laboratorinę diagnostiką. Būtina patikrinti klostridinės infekcijos faktą. AAD rodo albumino trūkumas, azotemija, leukocitų kiekis - 15-16 tūkst./mm kub.
Įtarus kolitą, visų pirma būtina pasidaryti rentgeno nuotrauką, įvertinti pilvo organų būklę. Diagnozė patvirtinama nustačius perforaciją, megakoloną, pneumatozę, žarnų nepraeinamumą. KT gali parodyti padidėjusį storįžarnyno sienelės atskirose srityse, ascitas. Kiek rečiau nustatoma obliteracija, žarnyno perforacija.
Tiksliausias ir greičiausias diagnostikos metodas yra išmatų analizė, siekiant nustatyti patogenų buvimą. Tam atliekami tyrimai, siekiant nustatyti toksino A kiekį. Naudojami imunologiniai fermentai. Šiuolaikinių testavimo sistemų tikslumas ir jautrumas vertinamas vidutiniškai 75-85%. Buvo sukurti metodai, leidžiantys vienu metu aptikti toksinus A, B. Šis metodas laikomas tikslesniu.
Endoskopas būklei išsiaiškinti
Šis tyrimas yra labai atsargus, jei yra pagrindo manyti, kad reikia gydyti su antibiotikais susijusį viduriavimą, kuris peraugo į kolitą. Esant tokiai pažangai, procedūra laikoma pavojinga, nes ji padidina žarnyno perforacijos tikimybę. Daugiausia tai būdinga sunkiais atvejais.
Jei išsivystė pseudomembraninis kolitas, kolonoskopija pripažįstama kaip patikimiausias būdas galutinai patvirtinti diagnozę. Atsižvelgiant į didelę su tokiu įvykiu susijusią riziką, tyrimas atliekamas tik tuo atveju, kai reikia itin greitai ir maksimaliai tiksliai nustatyti diagnozę, taip pat esant žarnų nepraeinamumui. Kolonoskopija būtina norint diferencijuoti būklę ir pašalinti kitas patologines žarnyno trakto sąlygas, kurios kelia grėsmę paciento gyvybei.
Ką daryti?
Geriausi gydytojai žino, kaip gydyti viduriavimą po antibiotikų. Vyraujanti dalis žmonių susiduria su lengva AAD forma, todėl specifinėterapija nereikalinga. Pasibaigus antimikrobiniam kursui, simptomai išnyksta savaime. Kartais skiriama simptominė terapija, siekiant išvengti dehidratacijos, koreguoti elektrolitų pusiausvyrą organizme. Jei simptomai rodo kolitą, skiriami antibiotikai.
Suformuluodami rekomendacijas, kaip gydyti viduriavimą po antibiotikų nešiojant Clostridium difficile be būdingų simptomų, Amerikos sąjungos gydytojai padarė išvadą, kad nebūtina duoti pacientui vaistų konkrečiai būklei koreguoti. Paprastai jie baigia antibakterinį kursą ir nenaudoja priemonių sekreciniam aktyvumui, žarnyno motorikai užkirsti kelią – gali išprovokuoti aktyvų patologinės mikrofloros dauginimąsi.
Pagrindinis gydymas – probiotikų, tai yra gyvų mikroorganizmų, atkuriančių žarnyno mikrofloros pusiausvyrą, vartojimas. Tai įvairios bakterijos: lakto-, bifido-, lazdelės, kokos, grybų kultūros. Nemažai mokslininkų yra įsitikinę, kad probiotikai gali būti naudojami siekiant išvengti AAD. Šis klausimas šiuo metu atviras, atliekama daugybė tyrimų hipotezei patvirtinti arba paneigti.
