Angina pectoris yra privati klinikinė koronarinės širdies ligos forma, grįžtamasis miokardo pažeidimas, kuriam būdingi gniuždomojo, spaudžiančio ar deginančio skausmo epizodai krūtinėje, dažnai už krūtinkaulio arba širdies projekcijoje. Skausmo priepuolis yra trumpalaikis ir trunka 3-5 minutes, išprovokuotas fizinio krūvio ar emocinės įtampos, kartais įkvėpus š alto oro. Skausmas dėl kompensuojamųjų širdies vainikinių arterijų išsiplėtimo mechanizmų ramybės būsenoje dažnai nutrūksta po 3-5 minučių. Kartais skausmui malšinti reikia trumpai veikiančių nitratų po liežuviu vartojamų tablečių ar purškalų.
Atakos modelis
Angina pectoris išsivysto dėl kraujotakos sutrikimo širdies raumenyje, kai padidėja funkcinis krūvis. Būtent dėl padidėjusio energetinio substrato ir deguonies suvartojimo aterosklerozės pažeistose vainikinėse arterijose neįmanoma žymiai padidinti kraujotakos. Taip susidaro sąlygos energijos badui miokardo regionuose, kurie vadinami išeminėmis zonomis. Atsakant į taiatsiranda angininis deginantis skausmas arba tolygus krūtinės anginai – dusulys ramybėje ir epizodinio nepasitenkinimo kvėpavimu, jo gilumu ir kvėpavimo efektyvumu jausmas.
Prasidėjus kompensaciniams mechanizmams, kurie apima vainikinių arterijų išsiplėtimą, krūtinės anginos priepuolis sustoja, nes padidėja maistinių medžiagų ir deguonies srautas į išeminę miokardo sritį. Ląstelių funkcinė veikla šiuo momentu atsistato, angininis skausmas nutrūksta.
Krūtinės anginos tipai
CH yra krūtinės anginos forma, kai krūtinės anginos skausmas atsiranda būtent fizinio ar emocinio streso metu ir nutrūksta jiems pasibaigus arba pavartojus nitroglicerino. Tai yra aiški linija, skirianti krūtinės anginą ramybės būsenoje, nestabilias ir progresuojančias jos formas, taip pat vazospastinį angininį skausmą.
Sergant nestabilia krūtinės angina, angininis skausmas pasireiškia tiek fizinio krūvio metu, tiek ramybėje. Jo praktiškai nesustabdo trumpai veikiančių nitratų vartojimas, nors skausmo intensyvumas gali sumažėti. Jeigu 2 kartus pavartojus nitratų toks skausmas vargina ilgiau nei 30 minučių, tuomet tokią būklę reikia interpretuoti kaip infarktą ir kreiptis į medikus.
Svarbu, kad sergant krūtinės angina, ligos formos klasifikavimas ir išskyrimas būtų gydytojo užduotis. Įvertinus paciento nusiskundimus ir taikant instrumentinius diagnostikos metodus, būklė objektyvizuojama,teisinga diagnozė. Kiekvienas pacientas turėtų suprasti, kad kartais dabartinė krūtinės anginos forma dėl neryškios klinikos nustatoma ne iš karto. Tačiau stacionarinis gydymas paprastai apima vaistų skyrimą sunkesnėms galimoms ligoms gydyti.
Etiologija
Tiesioginė krūtinės anginos dėl krūvio priežastis yra vainikinių arterijų stenozuojanti aterosklerozė. Jo įtaka realizuojama taip: per gyvenimą iš arterijos vidaus raumenų-elastingose kūno arterijose palaipsniui nusėda cholesterolio plokštelė. Dėl šios priežasties arterijos spindis susiaurėja, o jos pralaidumas žymiai sumažėja. Dėl šios priežasties padidėjus miokardo energijos poreikiams, pavyzdžiui, fizinio krūvio metu, organizmas negali greitai aprūpinti miokardo maistinėmis medžiagomis ir deguonimi.
Rezultatas – krūvio krūtinės angina, kuri išsivysto, kai arterija susiaurėja 30-50%. Kaip etiologinius veiksnius, reikia nurodyti visus reiškinius, kurie provokuoja ir apsunkina vainikinių arterijų aterosklerozės vystymąsi. Būtent:
- paveldimi riebalų ir cholesterolio apykaitos sutrikimai;
- paveldima endotelio disfunkcija;
- netinkama mityba (dažnas termiškai apdorotų gyvulinių riebalų vartojimas);
- metabolinis sindromas, įgyta hipertrigliceridemija ir dislipidemija, hiperurikemija, cukrinis diabetas;
- arterinė hipertenzija;
- rūkymo sukelta endotelio disfunkcija.
Gradavimasveiksniai
Sąrašo viršuje yra patys reikšmingiausi veiksniai, kurių įtaka žalingiausia. Tai reiškia, kad pacientai, turintys didesnių rizikos veiksnių, krūtinės anginos ir koronarinės širdies ligos padarinius pajunta daug anksčiau. Žemiau pateikiami reiškiniai, kurie ne taip aktyviai sukelia vainikinių arterijų aterosklerozės vystymąsi ir paūmėjimą. Jie taip pat sukelia ligos vystymąsi, tačiau ne taip greitai, kaip paveldimų lipidų ir cholesterolio apykaitos sutrikimų, endotelio disfunkcijos atveju.
Krūtinės anginos priepuolio pasireiškimas priklauso nuo aterosklerozės sukelto širdies arterijų pažeidimo laipsnio. Kraujagyslių susiaurėjimas iki 30% neturi įtakos širdies aprūpinimui krauju fizinio krūvio metu. 30% ar daugiau susiaurėjusios vainikinės arterijos nebegali patenkinti padidėjusio funkciškai aktyvaus miokardo deguonies poreikio, o tai prisideda prie išemijos išsivystymo ir angininio skausmo atsiradimo.
Patogenezė
Sergant krūtinės anginos priepuoliu, sutrinka pusiausvyra tarp deguonies poreikio kardiomiocituose fizinio krūvio ar streso sąlygomis ir deguonies tiekimo per kraują. Dėl to išsivysto grįžtamoji miokardo išemija. Tokie epizodai sukelia širdies ląstelių metabolizmo pokyčius: sutrinka jonų pusiausvyra, mažėja ATP sintezė, išsivysto ląstelių acidozė.
Šie pokyčiai sukelia diastolinę ir sistolinę širdies disfunkciją ir elektrofiziologinius sutrikimus. Fiksuojami elektrokardiografiniai pokyčiai T bangoje ir ST segmente. atsiradimasAngininis skausmas sergant krūtinės angina paaiškinamas adenozino išsiskyrimu iš išeminių kardiomiocitų, kuris stimuliuoja širdies raumens nervinių skaidulų galūnių A1 receptorius.
simptomai
Būdingas krūtinės anginos požymis yra krūtinės anginos skausmas. Skausmo pobūdis yra deginimas, gniuždymas, pjovimas ar spaudimas. Kai kurie pacientai gali jausti diskomfortą už krūtinkaulio, spaudimą, sunkumą krūtinėje. Įprasta skausmo lokalizacija yra už krūtinkaulio, nors jie gali plisti į kairįjį petį, į kaklą ir apatinį žandikaulį, rečiau į tarpkapulinę sritį ir po kairiuoju pečių ašmenimis. Krūtinės anginos priepuolio trukmė – 3-5 minutės. Skausmas išnyksta nutraukus fizinį aktyvumą arba pavartojus nitroglicerino. Jei skausmas tęsiasi ilgiau nei 25-30 minučių ir jo nepalengvina trumpai veikiantys nitratai, reikia kreiptis į gydytoją.
Klinikinėje praktikoje yra neskausminga išemijos forma. Ši būklė atsiranda dėl trumpo patologinio proceso trukmės ir silpno sunkumo. Neskausminga išemija būdinga sergantiems cukriniu diabetu, vyresnio amžiaus žmonėms, sergantiems nugaros smegenų ligomis. Šios grupės pacientų skausmo ekvivalentas yra dusulys, širdies plakimas, silpnumas. Esant tipiniam krūtinės angininiam skausmui, esant pirmiau minėtiems rizikos veiksniams ir trumpai veikiančių nitratų veiksmingumo įrodymams, krūtinės anginos diagnozė yra tikra.
Klinikinės krūtinės anginos formos
Atskirkite stabilias ir nestabilias krūtinės anginos klinikines formas. Pirmuoju atveju retrosterninio skausmo atsiradimo receptas yra 1 mėnuo ar daugiau. Tadapriepuoliai yra stereotipiniai, skausmas visada turi tą patį pobūdį, lokalizaciją, švitinimą, trukmę, atsiranda esant tokiam pačiam (stereotipiniam) fiziniam krūviui ir sustoja ramybėje arba pavartojus nitroglicerino. Be priepuolių pacientas jaučiasi gerai.
Didėjant vainikinės arterijos stenozės laipsniui ir mažėjant jos spindžiui, angininiai skausmai atsiranda dažniau, ilgėja, yra išprovokuoti lengvo fizinio krūvio, vėliau gali atsirasti ramybėje. Tokie savijautos dinamikos pokyčiai rodo nestabilią krūtinės anginą (UA) – ūminio koronarinio sindromo formą, kuriai būdinga nuolatinė miokardo išemija. Yra šios NS formos: pirmą kartą progresuojanti, ankstyva poinfarktinė krūtinės angina ir spontaninė.
Stabilioji krūtinės angina
Fizinis ar psichoemocinis stresas pacientams, sergantiems sunkia ateroskleroze, gali sukelti krūtinės anginos priepuolį. O priklausomai nuo krūvio intensyvumo, kurį gali ištverti sergantis koronarine širdies liga ir vainikinių arterijų ateroskleroze, išskiriamos funkcinės krūtinės anginos klasės:
- I klasė. Neintensyvi kasdienė fizinė veikla neišprovokuoja krūtinės anginos priepuolių, skausmas atsiranda tik pernelyg greitai ar ilgai mankštinantis.
- II klasė. Nedidelis fizinio aktyvumo apribojimas. Pacientas pastebi krūtinės angininį skausmą ar diskomfortą už krūtinkaulio trumpai vaikščiodamas lygia vieta, palyginti su bendraamžiais. Eiti daugiau nei 200 m tampa sunku.
- III klasė. Ryškus fizinio aktyvumo apribojimas. Skausmas pacientui sukelia menkiausią veiklą (pavyzdžiui, apsirengimą).
- IV klasė. Visiškas fizinio aktyvumo apribojimas iki savitarnos, dažni krūtinės anginos priepuoliai ištinka ramybės būsenoje.
Klinikinė krūtinės anginos diagnozė pagrįsta paciento funkcinės veiklos tyrimais. Tai yra ligos sunkumo objektyvumo matas. Tuo pačiu metu periodiniai funkciniai tyrimai, pavyzdžiui, bėgimo takelio testas arba dviračio ergometrinis testas, leidžia vizualiai įvertinti gydymo efektyvumą ir atlikti pakeitimus, kai EKG atsiranda išemijos epizodų.
Progresuojanti krūtinės angina
Progresuojanti krūtinės angina yra širdies nepakankamumo forma, kuriai būdingas tipinių krūtinės anginos priepuolių dažnis, ilgėjanti jų trukmė ir sumažėjęs pasireiškimo slenkstis. Jei pacientas jaučia, kad širdies skausmas dažnai vargina, jį blogiau malšina nitroglicerinas arba atsiranda daug mažesnės apkrovos fone, tokia diagnozė yra tikėtina. Tam reikia apsilankyti pas gydytoją, perregistruoti ir išaiškinti EKG, palyginti su ankstesniais.
Progresuojanti krūtinės angina, kurios simptomai yra panašūs į įprastą krūtinės anginos priepuolį ir dažnesni skausmo epizodai, dažnai reikalauja gydymo kardiologinėje ligoninėje. Gydymas yra susijęs su antikoaguliantų skyrimu, dozės didinimubeta adrenoblokatoriai, antihipertenziniai vaistai, statinai.
Diagnostika
Esant tokiai ligai kaip krūtinės angina dėl krūvio, sunkumas yra susijęs su funkcinės klasės apibrėžimu. O pirmasis diagnozavimo etapas – skundų ir anamnezės rinkimas: remiantis tipinėmis retrosterninio skausmo ypatybėmis, skausmo atsiradimu fizinio ar psichoemocinio streso metu, priepuolio palengvinimu poilsiu ir nitroglicerinu galima įtarti širdies nepakankamumo buvimas. Vėliau vainikinių arterijų ligai ir kartu esantiems širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimams nustatyti naudojami šie laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai:
- pilnas kraujo tyrimas, biocheminis tyrimas, lipidograma;
- elektrokardiograma ramybės metu, fizinio krūvio metu, poilsio metu, Holterio stebėjimas;
- funkciniai streso testai (dviračio testas arba bėgimo takelio testas);
- krūtinės ląstos rentgenograma, echokardiografija;
- koronarinė angiografija.
Diagnostinių priemonių tvarka
Be abejo, gydytojui svarbiausias veiksnys diagnozuojant krūtinės anginą yra simptomai. Ką reikia padaryti norint objektyvizuoti išemiją ir nustatyti diagnozę, specialistas nusprendžia, atsižvelgdamas į instrumentinių tyrimų galimybes. Naudingiausias metodas – planinė koronarografija, kurios paruošimas kartais užtrunka ilgiau nei mėnesį. Per šį laiką būtina stabilizuoti krūtinės anginos eigą, kasdien atlikti EKG ir ABPM, ECHO-KG stebėjimą, biocheminius tyrimus, skrandžio fibrogastroskopiją.
Pastarasis tyrimas gali būti kontraindikuotinas esant sunkiai krūtinės anginai, negaliai, dekompensuotam staziniam širdies nepakankamumui ir prieširdžių virpėjimui. EGD būtina, kad būtų išvengta opos, kuri neleis skirti antikoaguliantų, reikalingų po stentavimo. Kai kurie naujesni vainikinių arterijų stentai jau išsiskiria vaistais, tačiau EGD vis tiek reikalingas, kad būtų išvengta navikų, opų ir erozijų.
