Plaučių embolija yra sunki plaučių kraujotakos pažeidimo forma. Jis išsivysto dėl plaučių arterijos šakų embolizacijos dujų burbulu arba kaulų čiulpais, vaisiaus vandenimis, trombu. Plaučių embolija (PE) yra labiausiai paplitusi plaučių kraujotakos arterijų obstrukcija (daugiau nei 60%), nors, atsižvelgiant į kitas širdies ir kraujagyslių ligas, jos dažnis yra mažas (apie 1 atvejis 1000 žmonių). Tačiau dėl didelio mirtingumo prieš pirmąjį medicininį kontaktą ir dėl diagnozavimo bei gydymo sunkumų ši liga yra itin pavojinga pacientui.
Kas yra TELA
Tromboebolija – tai kraujagyslės spindžio užsikimšimas kraujo krešuliu, trombu. O plaučių embolijos atveju, klinikoje, kurios diagnostika ir gydymas bus aptartas publikacijoje, šis užsikimšimas įvyksta plaučių kraujotakos arterijose. Iš sisteminės kraujotakos venomis trombas patenka į plaučių arteriją. 95-98% masinio PE atveju didelis trombas susidaro kojų ar mažojo dubens venose, o tik 2-3% - viršutinės kūno pusės venose ir jungo venų telkinyje.. Pasikartojančio PE atveju širdies ertmėse susidaro daug smulkių kraujo krešulių. Tai dažniausiai pasitaiko sergant prieširdžių virpėjimu arba dešiniosios širdies tromboendokarditu.
Plaučių embolija yra klinikinis sindromas, simptomų rinkinys, atsirandantis dėl kraujo krešulio patekimo į plaučių kraujotakos arterijas. Tai labai pavojinga gyvybei liga, kuri išsivysto ir vystosi staiga. Atskirkite masinį, submasyvų ir pasikartojantį PE, taip pat širdies priepuolį-pneumoniją – aktyvaus PE pasekmę. Pirmuoju atveju trombas yra toks didelis, kad blokuoja plaučių arteriją bifurkacijos vietoje arba proksimaliai.
Submasinė plaučių embolija išsivysto dėl skiltinės plaučių arterijos obstrukcijos, o pasikartojanti - dėl dažnos mažų kraujo krešulių, blokuojančių mažo skersmens arterijų spindį, embolijos. Esant masiniam ir submasyviam PE klinikinis vaizdas (toliau – klinika) yra ryškus ir vystosi iš karto, o liga gali sukelti staigią mirtį. Pasikartojančiam PE būdingas laipsniškas dusulio padidėjimas per kelias dienas ir kosulio vystymasis, kartais atkosėjant nedidelis kraujo kiekis.
PE raidos modeliai
PE išsivystymui pakanka turėti trombozės š altinį bet kurioje sisteminės kraujotakos veninės lovos dalyje arba dešiniosiose širdies dalyse. Kartais trombai paradoksalaus judėjimo metu pro atvirą ovalų tarpprieširdinės pertvaros langą gali patekti ir iš kairiojo prieširdžio. Tada net ir sergant kairiuoju endokarditu galima išsivystyti PE, nors tokios situacijos yra itin retos ir laikomos kazuistinėmis. O siekiant pateikti nedviprasmišką informaciją, kuri nesukels neatitikimų ir neklaidins paciento, šiame leidinyje nebus paliesta paradoksalaus kraujo krešulių judėjimo iš kairės širdies tema.
Kai tik sisteminės kraujotakos venose arba dešinėje širdyje susiformuoja judrus trombas, yra didelė tikimybė, kad jis nutekės į plaučių arteriją. Dažniausias kraujo krešulių š altinis yra apatinių galūnių ir mažojo dubens venų varikozė. Venų vožtuvų srityje dėl kraujo sąstingio palaipsniui susidaro parietalinis trombas, kuris iš pradžių prisitvirtina prie subendotelinės venos gleivinės. Kai jis auga, dalis krešulio nutrūksta ir nukeliauja į dešinę širdies ir plaučių pusę, kur sukelia plaučių arterijos ar jos šakų tromboemboliją.
TELA kūrimo mechanizmas
Per dešinįjį prieširdį ir dešinįjį skilvelį trombas patenka į plaučių arterijos kamieną. Čia jis dirgina receptorius, sukelia plaučių-širdies refleksus: padažnėja širdies susitraukimų dažnis, padidėja minutinis kraujotakos tūris. Tai yra signalas apie receptorių dirginimąplaučių arteriją, organizmas reaguoja padidindamas širdies veiklą, o tai būtina norint išstumti trombą į siauresnes arterijos lovos dalis ir sumažinti nelaimės pasekmes. Šis sutrikimų kompleksas jau vadinamas plaučių embolija, kurios simptomai ir sunkumas tiesiškai priklauso nuo trombo dydžio.
Tam tikroje plaučių baseino srityje, nepaisant širdies ir kraujagyslių sistemos bandymų toliau stumti krešulį, pastarasis tikrai įstrigs. Dėl to akimirksniu išsivysto sisteminis arteriolospazmas, sutrinka kraujotaka paveiktoje plaučių srityje. Esant masyviam PE neįmanoma įstumti didelio trombo į mažo kalibro arteriją, todėl susidaro visiška obstrukcija.
Dėl to blokuojamas pagrindinių plaučių kraujotakos dalių aprūpinimas krauju, todėl deguonies prisotintas kraujas nepatenka į kairiąsias širdies dalis – išsivysto sisteminės kraujotakos kolapsas. Pacientas akimirksniu praranda sąmonę dėl smegenų hipoksijos ir šoko, išprovokuojama aritminė širdies veikla, išsivysto skilvelių ekstrasistolija arba prasideda skilvelių virpėjimas.
Didžiulės ir submasyvios embolijos požymiai
Aukščiau pateiktas pavyzdys rodo sunkią plaučių emboliją, kuri retai gydoma. Paprastai tokios klinikinės situacijos atsiranda pooperaciniams ar ilgai imobilizuotiems pacientams po pirmojo atsistojimo. Išoriškai tai atrodo taip: pacientas atsistoja, dėl kopagreitėja venų nutekėjimas iš apatinių galūnių venų ir provokuojamas trombo atsiskyrimas. Jis keliauja į apatinę tuščiąją veną ir sukelia plaučių emboliją.
Pacientas verkia iš skausmo ir šoko, praranda sąmonę ir krenta, vystosi skilvelių virpėjimas, sustoja kvėpavimas, įvyksta klinikinė mirtis. Paprastai sergant PE yra labai sunku sustabdyti skilvelių virpėjimą, nes jis yra susijęs su miokardo hipoksija. Jo pašalinimas esant masinei embolijai yra beveik neįmanomas, todėl neįmanoma padėti pacientui, kuriam yra visiška obstrukcija ir išsivysto aritmija, net nedelsiant diagnozavus ir pradėjus gydymą. Be to, aritmijų išsivystymo greitis yra toks didelis, kad klinikinė mirtis ištinka net anksčiau, nei žmonės, esantys vienoje patalpoje su pacientu, nespėjo išsikviesti pagalbos.
Peo tarpinė suma
Esant tarpinei PE, simptomų išsivystymo greitis yra daug mažesnis, tačiau tai nesumažina pavojaus gyvybei. Čia užkimšta skiltinės plaučių arterijos šaka, todėl iš pradžių pažeidimo tūris yra daug mažesnis. Pacientas sąmonės nepraranda staiga, aritmija neatsiranda staiga. Tačiau dėl refleksinių arteriolospazmo reakcijų išsivystymo ir šoko simptomų atsiradimo paciento būklė smarkiai pablogėja, atsiranda stiprus dusulys, didėja ūminio širdies ir kvėpavimo nepakankamumo sunkumas.
Jei plaučių embolija negydoma ir trombolizė negalima, mirties tikimybė yra maždaug95-100 proc. Paciento artimieji turėtų suprasti, kad tokiam pacientui reikalinga skubi trombolizinė terapija, todėl neįmanoma atidėti kreipimosi į greitąją medicinos pagalbą. Palyginimui, esant plaučių arterijos šakų tromboembolijai, kai užsikimšusios mažo kalibro kraujagyslės, pacientas gali išgyventi be medicininės priežiūros.
Išgyventi, nes kalbame ne apie greitą pasveikimą, o apie išgyvenimą esant esamiems širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemų sutrikimams. Jo būklė palaipsniui didės, nes pablogės dusulys, hemoptizė ir išsivystys infarktinė pneumonija. Jei atsiranda šių simptomų, nedelsdami kreipkitės į ligoninės greitosios pagalbos skyrių arba greitąją medicinos pagalbą.
PE priežastys
Bet koks reiškinys, sukeliantis apatinių galūnių ar mažojo dubens venų trombozės išsivystymą, taip pat mažų kraujo krešulių susidarymą dešiniajame prieširdyje arba dešiniajame atrioventrikuliniame vožtuve, gali sukelti plaučių emboliją. PE priežastys yra šios:
- kojų varikozė su flebotromboze, ūminis tromboflebitas nevartojant antikoaguliantų;
- paroksizminis arba nuolatinis prieširdžių virpėjimas be gydymo antikoaguliantais;
- dešinės širdies infekcinis endokarditas;
- ilgalaikis paciento imobilizavimas;
- trauminė chirurgija;
- ilgas geriamųjų kontraceptikų kursas;
- inkstų vėžys, metastazės apatinėje tuščiojoje venoje ir inkstų venose, onkohematologinės ligos;
- hiperkoaguliacija,trombofilija, DIC;
- neseniai dubens arba vamzdinių kūno kaulų lūžiai;
- nėštumas ir gimdymas;
- nutukimas, metabolinis sindromas, cukrinis diabetas;
- rūkymas, aukštas kraujospūdis, sėdimas gyvenimas.
Šios priežastys gali sukelti plaučių emboliją. Šių ligų diagnostika ir gydymas, taip pat antikoaguliantų vartojimas gali pašalinti arba žymiai sumažinti PE riziką. Pavyzdžiui, lūžių gydymo standartai reabilitacijos metu po jų suliejimo, taip pat po chirurginių operacijų ir gimdymo apima antikoaguliantus.
Šie vaistai taip pat skirti prieširdžių virpėjimui ir infekciniam endokarditui su augmenija ant širdies vožtuvų. Tokios sąlygos dažnai sukelia mažų plaučių arterijos šakų tromboemboliją, o ne masinį ir submasyvų PE. Tačiau tai vis dar yra rimtos ligos, kurioms reikia medicininės pagalbos. Veiksmingiausi vaistai profilaktikai yra nauji geriamieji antikoaguliantai (NOAC). Jiems nereikia INR kontrolės. Jie taip pat turi nuolatinį antikoaguliantinį poveikį, kuris nepriklauso nuo mitybos, kaip ir varfarino atveju.
Priešhospitalinė diagnozė
Nepriklausomai nuo medicinos personalo, sergančio masine plaučių embolija, kvalifikacijos, klinika, diagnostika ir gydymas gali tilpti per pirmąsias 30 minučių, ypač sparčiai vystantis aritmijai ir klinikinei mirčiai. Tada pacientas greitai miršta,nors pati diagnozė nekelia abejonių. Dažnai PE nustatomas SMP stadijoje, o pagrindiniai diagnostiniai simptomai yra:
- skundžiasi staigiu stipriu spaudimo ir veriančio „durklo“skausmu krūtinėje, po kurio pacientas verkia ir kartais krenta be sąmonės;
- dramatiškai atsirado dusulys, stiprus oro trūkumo jausmas ir gniuždymas krūtinėje;
- padidėjęs širdies susitraukimų dažnis, atsirandantis skausmui širdyje, neritmiškas širdies susitraukimas;
- staigus pirmas sausas kosulys, esant visiškos sveikatos būklės, o po to su kruvinais skrepliais;
- staiga atsiradusi lūpų cianozė (melsvai melsva spalva), papilkėjusi (žemiška) veido spalva, kaklo venų patinimas;
- kraujospūdžio sumažėjimas kartu su didžiuliu arba staigiu kraujospūdžio padidėjimu su submasyviu ir pasikartojančiu PE, alpimu arba sąmonės netekimu.
Pagrindinis diagnozės su tokiais simptomais tikslas yra atmesti miokardo infarktą. Jei EKG nerodo transmuralinio infarkto požymių, tada, esant didelei tikimybei, esama būklė turėtų būti interpretuojama kaip PE ir turi būti suteikta tinkama skubi pagalba. Esant PE, EKG gali parodyti: T bangos inversiją ir Q bangos atsiradimą III laidoje, S bangos atsiradimą I laidoje. Vienas iš diagnostinių kriterijų yra P bangos išsiplėtimas ir jos įtampos augimas pradiniame segmente. Be to, EKG pokyčiai yra „nepastlūs“, tai yra, jie gali pasikeisti per trumpą laiką, o tai netiesiogiai patvirtina PE ir sumažina įtikinamų kriterijų skaičių miokardo infarkto naudai.
Su pasikartojančia plaučių embolija simptomai, gydymas ir diagnozė šiek tiek skiriasi, o tai susiję su daug mažesniu pažeidimu. Pavyzdžiui, jei esant masyviam PE, trombo dydis yra maždaug 8-10 mm pločio ir nuo 5-6 iki 20 cm ilgio, tada pasikartojančio PE į plaučius patenka daug mažų 1-3 mm dydžio krešulių. Dėl šios priežasties simptomai yra daug silpnesni ir yra lengvas ar vidutinio sunkumo dusulys, kosulys, kartais su nedideliu kraujo kiekiu, hipertenzija. Šie simptomai laikui bėgant didėja, imituodami pneumoniją arba progresuojančią krūtinės anginą, ypač jei nevyksta hemoptizė.
Priešstacionarinis gydymas
Gydymas apima deguonies terapiją 100% deguonimi, pageidautina mechaninę ventiliaciją, narkotinio skausmo malšinimą (leidžiamas morfinas arba fentanilis, neuroleptanalgezija), antikoaguliantų gydymą nefrakcionuotu heparinu 5000-10000 TV, trombolizę su "Streptokinaze 2050", 00 a0050 preliminarus "Prednizolono 90 mg" įvedimas.
Be šio plaučių embolijos gydymo, reikalinga infuzinė terapija ir esamų sutrikimų kompensavimas: defibriliacija esant atitinkamai aritmijai ir kardiotoniniai vaistai hipotenzijai gydyti. Nurodytas gydymas yra labai efektyvus, tačiau jis nepadės visiškai ištirpinti krešulio – būtina hospitalizuoti intensyviosios terapijos skyriuje.
Svarbu suprasti, kad klaidos prieš ligoninę kaina gali būti ne itin svarbi paciento prognozei. Pavyzdžiui, jei EKG atsiranda pokyčių,būdingas širdies priepuoliui besivystančio PE fone, taip pat nurodomas narkotinis skausmo malšinimas ir antikoaguliantų terapija su panašiais vaistais. Tik nitratų paskyrimas gali pakenkti, o tai paspartins kraujospūdžio kritimą.
Pacientas ir greitosios medicinos pagalbos personalas taip pat turi atsiminti, kad ištikus miokardo infarktui esant žemam kraujospūdžiui (mažiau nei 100\50 mmHg) arba įtariant PE, nitratų vartoti negalima. Taigi paciento, sergančio PE, priežiūra yra beveik tokia pati, kaip ir sergant miokardo infarktu su kairiojo skilvelio nepakankamumu hipotenzijos fone. Tai reiškia, kad greitosios medicinos pagalbos darbuotojas turės papildomo laiko diagnozei nustatyti, atsižvelgiant į veiksmingą PE gydymą.
PE diagnozė ligoninės stadijoje
Plaučių embolijos diagnostika ir gydymas ligoninės stadijoje yra veiksmingesnis nei priešstacionarinėje stadijoje. Iš dalies tai grynai statistinė išvada, nes dėl masinės tromboembolijos jie dažnai net nepatenka į ligoninę dėl didelio ikistacionarinio mirtingumo. O submasyvios plaučių embolijos, miokardo pneumonijos ir pasikartojančios plaučių embolijos atveju liga „duoda laiko“kokybiškai diagnostikai ir gydymui. Nustatyti simptomai yra panašūs į tuos, kurie pasireiškė diagnostikos metu priešstacionarinėje stadijoje.
Širdies priepuolio pašalinimas EKG ir dešiniųjų širdies dalių perkrovos požymių atsiradimas nedelsiant nukreipia gydytoją plaučių embolijos kryptimi. Diagnozei patvirtinti atliekama rentgeno nuotrauka, skubus laboratorinis tyrimas: kiekybinė D-dimerų, troponino T, CPK-MB, mioglobino analizė. Su PEžymiai padidino D-dimerų kiekį, kai troponino kiekis yra normalus (miokardo infarkto žymuo).
Auksinis PE diagnozavimo standartas yra retai prieinamas angiopulmonografijos arba perfuzijos skenavimo metodas. Jis gali patikimai patvirtinti arba paneigti tromboembolijos diagnozę, tačiau daugumoje ligoninių toks tyrimas neįmanomas arba dėl būklės sunkumo pacientas miršta dar neatlikus. Pagalbą diagnozuojant taip pat teikia echokardiografija, apatinių galūnių venų ultragarsas, doplerografija. Dešiniojo prieširdžio kateterizacija ir slėgio tyrimas gali būti atliekami operacijos metu, siekiant patvirtinti plaučių hipertenziją.
Ligoninės terapija
Gydant PE ligoninėje, būtina atidžiai stebėti paciento būklę intensyviosios terapijos skyriuje. Patvirtinus diagnozę, būtina pradėti trombolizinį gydymą audinių plazminogeno proaktyvatoriais – Tenekteplaze arba Alteplaze. Tai nauji tromboliziniai vaistai, kurių pagrindinis privalumas – krešulių nesutraiškymas. Skirtingai nuo streptokinazės, jie jį lizuoja sluoksniais.
Trombolizinė terapija (TLT) skirta ištirpinti krešulį, jei įmanoma. Tačiau jei TLT atlikti neįmanoma, galima atlikti chirurginę tromboekstrakciją – sunkiausią operaciją pacientui autonominės kraujotakos sąlygomis, kurios reikia imtis tik tais atvejais, kai pacientas tikrai mirs be įsikišimo.
Svarbu pažymėti, kad tokių nėraNVS gyventojų populiari „pagalbinio stiprinamojo gydymo“sąvoka šioje situacijoje tiesiog negali egzistuoti. Čia svarbu netrukdyti personalui ir laikytis medikų rekomendacijų. Plaučių embolija yra liga, kuri iki šiol submasyvios ar masinės embolijos atveju visada buvo mirtina ir nepagydoma.
Visa gydymo kurso veikla dabar nukreipta į efektyvią trombolizę ir intensyvią terapiją: adekvati deguonies terapija, kardiotoninė pagalba, infuzinė terapija, parenterinė mityba. Beje, PE yra liga, kai kiekvienas susitikimas tiesiogine to žodžio prasme yra "įrašytas krauju" dėl bendro mirtingumo, kuris įvyko anksčiau. Todėl bet kokie paciento ir jo artimųjų eksperimentai, taip pat nemotyvuoti perkėlimai iš skyrių ir sveikatos priežiūros įstaigų, primygtinai reikalaujant, turėtų būti atmesti.
