Ligos istorijos rašymas yra vienas iš medicinos universitetų ir kolegijų studentų ugdymo etapų. Taip jie išmoksta apibūdinti konkrečią nozologiją su visais simptomais, anamneze. Jie sužinos, kaip nustatyti diagnozę, kokie gydymo metodai taikomi konkrečiu atveju.
Daugelis ligos istorijos rašymo žingsnių yra grynai akademiniai ir nenaudojami medicinos praktikoje. Tačiau to negalima pasakyti apie skyrių „Vietos būsena“. Šis etapas yra labai svarbus norint nustatyti teisingą diagnozę. Tai bus aptariama šiame straipsnyje.
Atvejų diagrama
Prieš kreipdamiesi į vietinės būklės apibūdinimo ypatumus esant įvairioms patologijoms, išanalizuokime bendrą paciento istorijos rašymo schemą. Jį sudaro šios pagrindinės dalys:
- Paso dalis - nurodytas visas paciento vardas, pavardė, lytis, gimimo data, gyvenamoji ir darbo vieta.
- Skundai – išsamiai aprašoma, kuo pacientas skundžiasi, simptomų intensyvumas.
- Ligos amnezė – apima simptomų raidos dinamikos aprašymą nuo ligos pradžios iki hospitalizavimo.
- Gyvenimo anamnezė -sužinoti, kokias ligas, sužalojimus ir operacijas pacientas patyrė, kaip jis augo ir vystėsi. Sužinokite šeimos ir alergijos istoriją.
- Objektyvaus tyrimo duomenys – palaipsniui nurodoma visų paciento organų ir sistemų būklė. Sistemos, kurių patologinis procesas nepaveikė, aprašomos trumpiau.
- Vietos būklė – skyrius, kuriame išsamiai aprašoma patologinio proceso vieta.
- Preliminari diagnozė.
- Apklausos planas ir rezultatai.
- Diferencinė diagnozė – įtariama diagnozė lyginama su dviem ar trimis kitomis ligomis, kurios turi panašių simptomų.
- Klinikinė diagnozė – nurodykite pagrindinę ligą, gretutinę ligą ir komplikacijas, jei tokių yra.
- Gydymas – nurodykite vaistus, išleidimo formą, vartojimo būdą ir vartojimo dažnumą per dieną.
- Stebėjimų dienoraštis – paciento būklė stebima kiekvieną jo buvimo ligoninėje dieną.
- Epicrisis – trumpas ligos istorijos atpasakojimas.
- Data, parašas.
Vietinės būsenos aprašymas
Lietuvių istorijos skyrius, kuriame aprašoma patologinio proceso vieta, turėtų būti viena iš detaliausių. Atskiros specifinės vietinės būsenos ypatybės skirtingų sąlygų atvejų istorijoje bus aprašytos atitinkamuose skyriuose.
Koks yra bendras šio skyriaus rašymo modelis? Bet kokios patologijos atveju jame turėtų būti šie elementai:
- paciento padėtis;
- valstybėoda: spalva, drėgmė, elastingumas, vietinė temperatūra, bėrimai ar pažeidimai;
- galūnės ar liemens padėtis, kai kalbama apie traumą ar chirurginę patologiją;
- patologinio proceso vystymosi vietos palpacija;
- šio skyriaus perkusija (tapšnojimai);
- auskultacija (klausymas), jei pažeisti plaučiai, širdis ar virškinimo traktas.
Patikrinimo technika
Apibūdindamas vietinę būklę, gydytojas visų pirma tiria patologijos vietą. Kad patikrinimas būtų informatyviausias, turite laikytis kai kurių taisyklių.
Priklausomai nuo paciento būklės sunkumo, jis tiriamas gulint, sėdint arba stovint. Tuo pačiu metu dėmesys skiriamas ne tik patologijos vietai, bet ir palyginimui su simetriškomis nepažeistomis vietomis. Kadangi tai, kas vienam žmogui patologija, kitam yra absoliuti norma.
Išsamus paciento ištyrimas buvo atliktas tik esant pilnai ekspozicijai.
Apibūdindami paciento padėtį, nurodykite konkretų jo tipą:
- aktyvus – rodo, kad žala nėra didelė ir neturi įtakos paciento elgesiui;
- pasyvus – nustatoma sunkiomis sąlygomis;
- priverstinis – pacientas užima konkrečią poziciją, kad palengvintų jo būklę.
Jei padėtis apibūdinama kaip priverstinė, būtinai tiksliai nurodykite paciento buvimo vietą. Kadangi tai gali lemti specifinę diagnozę.
Apžiūra taip pat svarbiodos dangteliai. Yra specifinių ligos požymių. Todėl reikia atkreipti dėmesį ir į odos būklės aprašymą.
Jei yra paraudimų ar kraujavimų, nurodomas jų skaičius, dydis, forma, spalva ir lokalizacija. Jei aptinkami bėrimai, nurodykite jų tipą: petechijos, ekchimozė, papulės, pūslelės ir kt.
Jei aptinkama edema, apibūdinkite jų konsistenciją, plitimo greitį, mastą, spalvą ir virš jų esančios odos temperatūrą.
Pačiupimo, perkusijos, auskultacijos technika
Palpuodami patologinio proceso vietą atkreipkite dėmesį į šiuos požymius:
- odos temperatūros pokytis;
- plombų buvimas arba, atvirkščiai, minkštinimas;
- skausmas palpuojant ir kur skausmas spinduliuoja;
- raumenų įtempimas;
- plombų buvimas giliai kūne.
Jei gydytojas pajuto antspaudą, jis turėtų tai detalizuoti. Būtina nurodyti jo paviršiaus vietą, dydį, skausmingumą, kiekį, konsistenciją, vienodumą, jo paviršiaus pobūdį (nelygus ar nelygus).
Perkusija atliekama abiem rankomis. Vienos rankos pirštas dedamas ant pažeistos vietos, o kitos rankos viduriniu pirštu švelniai bakstelėkite. Perkusijos garsas gali būti sutrumpintas, duslus, duslus arba skambantis.
Auskultacija gali nustatyti kvėpavimo pobūdį, širdies garsus, triukšmo buvimą plaučiuose, širdyje ir žarnyne, kaulinio audinio krepitą lūžių atveju.
Lūžio aprašymas
Vietinės būsenos aprašymas, kailūžyje turi būti šie elementai:
- būdinga pažeistos galūnės deformacijai;
- odos pažeidimo buvimas arba nebuvimas;
- patologinio galūnių judrumo ir krepito buvimas;
- galūnių asimetrijos buvimas;
- būdingas aktyvių ir pasyvių judesių apimčiai;
- gebėjimas judinti šalia esančius sąnarius.
Pavyzdžiui, lūžus dešiniajam raktikaulio vietinis statusas gali atrodyti taip: "Dešinysis pečių diržas nuleistas, išoriniame raktikaulio trečdalyje pastebima deformacija. Taip pat yra nedidelis poodinis kraujavimas. Palpuojant nustatomi patologiniai judesiai, auskultuojant girdimi kaulo fragmentų krepitacijos garsai "Pacientas dėl skausmo negali pagrobti rankos. Dešinė ranka sukasi į vidų. Judesių srityje praktiškai nėra. peties sąnarys".
Nudegimo aprašymas
Rašydami vietinę būseną ant nudegimo, turite atkreipti dėmesį į šias charakteristikas:
- pažeidimo lokalizacija ir mastas;
- ar nusišveitė epidermis (išorinis odos sluoksnis);
- ar yra šašas, koks jis yra (šlapias ar sausas);
- odos spalva;
- žaizdos kraštai;
- yra nustatyti burbulai, koks jų turinys;
- tikėtinas nudegimo amžius.
Kaip pavyzdį pateikiame apatinės galūnės terminio nudegimo aprašymą: „Dešiniojo čiurnos sąnario srityje, kuri užima 2/3 pėdos, matomas nudegimas.paviršius yra po sausu šašu. Žaizda nelygiais kraštais, padengta granulėmis. Iš žaizdos išsiskiria serozinis-pūlingas skystis."
Žaizdos aprašymas
Rašant vietinį statusą odos pažeidimo atveju, aprašomos šios charakteristikos:
- žalos lokalizavimas;
- žaizdos forma ir dydis;
- ar kraujuoja;
- žaizdos kraštų būklė;
- odos aplink traumą ypatybės: jų spalva, patinimas, skausmingumas.
Todėl vietinės įpjautos žaizdos būklės aprašymas gali atrodyti taip: "Dešiniojo peties viršutinio trečdalio užpakaliniame paviršiuje yra žaizda. Ji netaisyklingos formos, panaši į verpstę. Jo ilgis 6 cm, plotis - 0,9 cm. Iš Dešiniajame žaizdos gale lygiagrečiai išdėstyti dar du pjūviai. Jų matmenys atitinkamai 1 ir 1,2 cm. Žaizdos gylis 0,5 cm".
Pūlinio aprašymas
Yra dviejų tipų pūlingi minkštųjų audinių procesai: abscesas ir flegmona. Pastarasis yra platus, difuzinis pūlingas uždegimas. Ji neturi konkrečių ribų ir linkusi dar labiau plisti. Savo ruožtu abscesas yra lokalizuotas uždegimas. Kapsulės pagalba ji atitverta nuo aplinkinių audinių.
Apibūdinant vietinę absceso būklę, nurodomos tyrimo ypatybės (odos spalva, edemos buvimas) ir palpacijos duomenys (skausmas, audinių minkštėjimas, odos karštis). Taip pat būtinai nurodykite dydį ir vietąabscesas.
Pūlinio aprašymo pavyzdys: "Jei supūliuoja sėdmenų minkštieji audiniai, po injekcijos pastebimas odos paraudimas ir patinimas injekcijos vietoje. Skausmingas infiltratas su minkštėjimu sėdmenų srityje. centras nustatomas palpuojant. Virš jo esančios odos temperatūra pakyla. Oda yra edemiška."
Angioneurozinės edemos aprašymas
Kvinkės edema – tai ūmi alerginė reakcija, kuri atsiranda organizmui padidėjus jautrumui tam tikroms medžiagoms. Ši būklė atsiranda staiga ir gali būti mirtina, jei nebus nedelsiant gydoma.
Vietinė Quincke edemos būklė pasižymi odos, poodinių riebalų ir gleivinių patinimu. Dažniausiai pasireiškia šiose kūno vietose:
- lūpos;
- kakta;
- skruostai;
- akių vokai;
- kapšelis;
- šepečiai;
- nugara.
Jei yra gerklų patinimas, pacientas nerimauja dėl užkimimo, kosulio. Yra rijimo sutrikimas ir pasunkėjęs kvėpavimas. Esant virškinimo trakto edemai, pacientas skundžiasi pykinimu, vėmimu, žarnyno diegliais.
Paprastai studentų atvejų istorijose aprašomas gerklų patinimas. Tai atsitinka dažniausiai ir reikalauja skubių veiksmų.
Išvada
Kiekvienas medicinos kolegijos ar instituto studentas turėtų mokėti teisingai užrašyti vietos statusą. Jei aprašant objektyvią organų, kurių procesas nepaveikia, būklę galima ką nors praleisti, tokiu atveju reikėtų viską aprašyti kuo išsamiau. Iš to, kaip geraigydytojas apibūdins patologinio proceso vystymosi vietą, priklausys tolesnė diagnostika ir gydymas. Tai taip pat svarbu stebint ligą laikui bėgant.
