Daugelis domisi: „Skyriaus sindromas – kas tai? Ši patologija gali būti stebima visose vietose, kur raumenis supa stipri fascija – tai yra sėdmenų, šlaunų, pečių, apatinės nugaros dalies ir nugaros dalis.
Skyriaus sindromas – tai pokyčių rinkinys, kurį sukelia padidėjęs slėgis ribotoje kūno vietoje. Atsižvelgiant į tai, kas išprovokavo spaudimo padidėjimą audinių viduje, įprasta išskirti ūminę ar lėtinę ligos formą.
Patologijos vystymosi priežastys
Dažniausios ligos vystymosi priežastys yra:
- lūžis;
- platus minkštųjų audinių sutrikimas;
- kraujagyslių vientisumo pažeidimas;
- galūnės suspaudimas pozicinio suspaudimo metu;
- neteisingai uždėtas gipsas;
- deginti;
- ilgos trauminės operacijos.
Medicinoje minimi slėginių skysčių suleidimo į veną ar arteriją atvejai, taip pat nuodingų gyvačių įkandimai.
Įvedus kraują skystinančius vaistus ir apskritaikraujo krešėjimo sutrikimas. Neatmetamos jatrogeninės priežastys, neatidus požiūris į nesąmoningus pacientus.
Lėtinė sindromo forma
Skyriaus sindromas tampa lėtinis, jei fizinis aktyvumas ilgą laiką kartojamas. Jis taip pat susijęs su spaudimo padidėjimu blauzdos srities audiniuose. Intensyvi fizinė veikla, viršijanti leistiną ribą, išprovokuoja raumenų apimties padidėjimą iki 20%, o tai sukelia suspaudimą atitinkamame segmente. Skyriaus sindromas dažnai diagnozuojamas profesionaliems bėgikams.
Patofiziologinis pagrindas
Sindromo patofiziologiją lemia vietinė audinių homeostazė, patyrus traumą, padidėjęs slėgis audinių ir raumenų apvalkalų viduje, sumažėjusi kraujotaka kapiliaruose, sutrikęs veninis kraujo nutekėjimas, o vėliau arterinis pritekėjimas. Galiausiai audinių nekrozė išsivysto dėl deguonies trūkumo.
Simptomatika
Ūmios formos skyriaus sindromo simptomai pasireiškia greitai didėjančiu patinimu, kuris nustatomas palpuojant (nustatomas paveiktos srities tankio laipsnis). Taip pat atsiranda burbuliukų, skausmas pastebimas pasyviai judant raumenį (pėdos lenkimas ir tiesimas), prarandamas jautrumas.
Pažymėtina, kad ryškiausias tokios patologijos kaip skyriaus sindromas požymis yra skausmas, kurio lygis rodo pažeidimo intensyvumą. Dažnai net po įžangos jo sustabdyti nepavykstanarkotiniai skausmą malšinantys vaistai.
Šis simptomas būdingas ir dujų gangrenai.
Pagrindinės skyriaus sindromo formos
Skyriaus sindromas gali pasireikšti dviem formomis: pilvo ir miofascialiniu (vietinis išemijos sindromas padidėjus slėgiui).
Miofascialinei formai būdinga sumažėjusi raumenų perfuzija, išemija, nekrozė ir kontraktūros išsivystymas. Pidfascialinio slėgio padidėjimo priežastys yra potrauminė hematoma, uždegiminė edema, padėties suspaudimas ir progresuojantis navikas.
Miofascialinio skyriaus sindromas diagnozuojamas atliekant fizinę apžiūrą.
Atsižvelgiama į šiuos rodiklius:
- laikas nuo traumos iki patekimo į ligoninę;
- laikas nuo patinimų atsiradimo;
- paburkimo padidėjimo greitis (per 6–12 valandų po traumos);
- turniketo uždėjimo trukmė ir išemijos profilaktika (trumpam žnyplės pašalinimas).
Skausmai giliai tvinkčioja. Jie yra intensyvesni nei esant įprastam pažeidimui, jų nesustabdo pažeistos vietos imobilizavimas ir analgetikai įprastomis dozėmis.
Skausmas atsiranda, kai sužalotas raumuo pasyviai tempiamas. Tai pakeičia pirštų padėtį.
Intraaudinio slėgio matavimo metodas
Kaip aptinkamas skyriaus sindromas? Patologijos diagnozė atliekama Whiteside metodu (1975), kuris leidžiaišmatuoti intersticinį slėgį.
Joje siūloma naudoti:
- sistema, įskaitant gyvsidabrio manometrą;
- trijų krypčių vožtuvas;
- įpurškimo adatos, kurių skersmuo ne mažesnis kaip 1 mm;
- vamzdžių sistemos;
- 20 ml švirkštas.
Šiuo metu pidfascialiniam slėgiui nustatyti naudojami prietaisai, kurie atlieka ilgalaikį stebėjimą. Gauti rezultatai lyginami su širdies spaudimo indikatoriumi. Slėgis galūnės miofascialinėje erdvėje neturi viršyti 10 mm Hg. Art. Skyriaus sindromo buvimas nustatomas, jei pidfascialinio slėgio indeksas viršija kritinę ženklą 40 mm Hg. Art. ir žemiau diastolinio. Jo padidėjimas per 4–6 valandas gali išprovokuoti išemiją.
Miofascialinės formos klasifikacija
- Nedidelis pažeidimas – jaučiamas distalinis galūnės segmentas yra šiltas. Pagrindinėse arterijose stebimas pulso saugumas. Subfascialinio slėgio indikatorius esant 40 mm Hg. Art. žemiau diastolinio.
- Vidutinis pažeidimas – pažeistoje galūnės vietoje odos temperatūra žemesnė nei sveikoje. Yra galūnių pirštų hiperestezija arba anestezija. Pulsas silpnai apčiuopiamas. Subfascialinis spaudimas yra toks pat kaip distolinis.
- Sunkus pralaimėjimas – pagrindinių arterijų pulsas neapčiuopiamas. Pastebima pirštų anestezija. Subfascialinis spaudimas didesnis nei diastolinis.
Diagnostika
Skyriaus sindromą reikia atskirti nuo pagrindinių kraujagyslių pažeidimo, arterijų trombozės, nervų kamienų pažeidimo dėl klostridinio ir neklostridinio miozito.
Diferencijuota diagnozė turėtų būti atliekama pagal kelis kriterijus:
- pullavimo buvimas;
- papūtimas;
- jautrumo trūkumas galūnėse;
- kraujo užkrėtimas;
- padidėjęs b altųjų kraujo kūnelių skaičius;
- pidfascialinio slėgio indikatorius.
Dilbio raumenų trauma
Dilbio raumenys fascijos suskirstyti į tris kaulinius-fascialinius skyrius: šoninius radialinio raumens srityje, priekinius (raumenys, atsakingi už pirštų lenkimą) ir užpakalinius (raumenys, susiję su piršto tiesimu).
Jei pacientas negali ištiesti pirštų, diagnozuojama kaip priekinio dilbio skyriaus sindromas. Jei pacientas negali sulenkti pirštų, pažeidžiamas užpakalinis apvalkalas.
Blauzdos raumenų trauma
Blauzdos raumenys fascija suskirstyti į keturis kaulinio-fascialinius atvejus:
- šoniniai (peronealiniai raumenys);
- priekis (atsakingas už pėdos pailginimą);
- užpakalinis (paviršinis padas);
- galinis gilus (atsakingas už lenkimą).
Jei pacientas negali sulenkti pėdos ir pirštų, o bandymas tai padaryti jam sukelia ūmų skausmą, galime kalbėti apie priekinio skyriaus sindromą, o jei jis negali ištiesinti pirštų, tada tai galinis vaizdas.
Pilvo forma
Normalus slėgis pilvo ertmėje priklauso nuo kūno svorio ir yra maždaug nulis. Pilvas yra skysčių rezervuaras, kuriame slėgis paviršiuje ir visose srityse yra vienodas. Vidinis pilvo slėgis gali būti matuojamas bet kurioje pilvo vietoje.
Kokie yra pilvo hipertenzijos sindromo išsivystymo rizikos veiksniai? Pagrindinė priežastis – žarnyno parezė, daugybė traumų, skubi laparotomija pacientui, kuriam taikoma intensyvi infuzinė terapija. Dėl to pilve padidėja skysčių tūris.
Daugeliui pacientų po operacijos pilvo srityje slėgis jo ertmėje padidėja 3–13 mm Hg. Art. be jokių klinikinių požymių
Atlikus pilvo plastiką, slėgis pilvo viduje padidėja 15 mm Hg. str., kuris provokuoja pilvo skyriaus sindromo vystymąsi.
Esant 25 mm Hg. Art. ir dar daugiau, sutrinka kraujotaka dideliais pilvaplėvės kraujagyslėmis, dėl ko sutrinka inkstų veikla ir sutrinka širdies bei kraujagyslių veikla.
Slėgis pilvo srityje viršija 35 mm Hg. Art. gali sukelti visišką širdies sustojimą.
Kaip pasireiškia pilvo skyriaus sindromas?
Pilvo skyriaus sindromas pasireiškia paviršiniu pasunkėjusiu kvėpavimu ir sumažėjusiu širdies tūrio kiekiu. Taip pat pastebima diurezės buvimas, kraujo prisotinimas.
Medicinoje yra keturių tipų pilvaplėvės hipertenzija:
- 1 laipsnis – slėgio indikatorius12-15 mmHg st.
- 2 laipsnis - slėgio indikatorius 16-20 mm Hg. st.
- 3 laipsnis - slėgio indikatorius 21-35 mm Hg. st.
- 4 laipsnis – slėgio indikatorius virš 35 mm Hg. st.
Slėgio pilvaplėvės srityje matavimo metodai
Paprastai slėgis pilve matuojamas per šlapimo pūslę. Gerai ištempta sienelė veikia kaip pasyvus intraabdominalinio slėgio laidininkas, jei skysčio tūris pilvaplėvėje neviršija 50-100 ml. Esant dideliam tūriui, matavimui įtakos turi šlapimo pūslės raumenų įtempimas.
Pilvo sindromo terapija
Kaip gydomas skyriaus sindromas? Gydymas apima priežasčių taisymą arba pašalinimą (kompresinių apatinių nuėmimas, aukšta lovos galvos padėtis, raminamieji vaistai). Atliekama deguonies terapija, kurios metu naudojamas nazogastrinis vamzdelis.
Siekiant išvengti hemodinaminės dekompensacijos, atstatomas kraujo prisotinimas deguonimi ir optimizuojamas krešėjimas. Taip pat nurodomas intraperitoninio slėgio ir kitų funkcijų stebėjimas.
Skyriaus sindromas pilvo chirurgijoje pašalinamas dekompresine laparostomija. Šlapimo pūslės kateterizacija atliekama siekiant padidinti pilvaplėvės tūrį.
Pagrindinės konservatyvaus gydymo priemonės
Taikant konservatyvų gydymą, atliekama tokia veikla:
- pašalinamas pažeistos vietos suspaudimas (pašalinami tvarsčiai, gipso įtvarai, susilpnėja skeleto trauka, vietapažeistos galūnės tame pačiame lygyje kaip širdis, o tai neleidžia išsivystyti išemijai);
- optimizuoja kraujotaką, pašalina spazmus kraujagyslių srityje ir padidina krešėjimą;
- pagerėjo kraujo reologija;
- vartojami skausmą malšinantys vaistai (analgetikai narkotinių medžiagų pagrindu, taip pat nenarkotiniai vaistai);
- patinimas pašalintas;
- acidozė sustoja.
Jei konservatyvus gydymas neduoda laukiamų rezultatų, yra subfascialinio slėgio lygis virš kritinio lygio, stebimas raumenų tonusas ir patinimas, tuomet indikuojama operacija (dekompresinės fasciotomijos taikymas). Tai gali būti gydomoji arba prevencinė.
Kas yra dekompresinė fasciotomija?
Dekompresinė fasciotomija yra chirurginė intervencija, kuria siekiama išvengti ir palengvinti skyrių sindromą. Operuojama esant peties arterijos ir venų pažeidimui. Taip pat pašalinamas alkūnės sąnario medialinio komponento skyriaus sindromas, alkūnės duobės ir arterijų bei venų po keliu sužalojimo pasekmės. Fasciotomija dažniausiai atliekama apatinėms galūnėms.
Indikacijos profilaktinei fasciotomijai
Pagrindinės indikacijos:
- venų nepakankamumo buvimas;
- arterijos po keliu pažeidimas;
- nepavyko rekonstruoti arterijas;
- vėlyvas laikymasarterijų rekonstrukcija;
- ryškus galūnės minkštųjų audinių patinimas.
Atliekama gydomoji fasciotomija
Operacija atliekama pacientams, kuriems tyrimo metu nustatytas ryškus subfascialinis spaudimas. Rodiklis viršija 30 mm Hg. Art. klasifikuojama kaip patologinė.
Subfascialinio slėgio padidėjimas yra absoliutus medicininės operacijos rodiklis.
Pagrindiniai tokios chirurginės intervencijos rodikliai yra šie simptomai:
- parestezija;
- skausmas pasyvių galūnių judesių metu;
- paralyžius, kai nervas nepažeistas;
- sumažėjęs periferinis pulsas.
Atsargiai
Šios operacijos negalima atlikti klubų ar pečių srityje. Manitolis ir antibiotikai skiriami gydytojo nuožiūra.
Fasciotomija – tai operacija, kuri gali sukelti komplikacijų (infekciją, lėtinį skausmą, paresteziją, patinimą, osteomielitą). Pažymėtina, kad jie pasirodo nedažnai, tačiau tikimybė vis tiek egzistuoja. Todėl prieš intervenciją būtina atidžiai ištirti pacientą.
Dekompresinė dilbio fasciotomija
Chirurginė intervencija siekiant pašalinti patologiją, pvz., dilbio skyriaus sindromą, apima vietinės anestezijos naudojimą. Pjūvis daromas nuo epikondilo iki riešo srities. Fascija atidaroma virš lenkiamojo raumens alkūnės srityje. Jis juda medialiai. Paviršinis raumuo, atsakingas už lenkimąjuda į šoną. Fascija išpjaustoma virš gilaus lenkimo. Kiekvieno raumens fascija atidaroma išilginiu pjūviu.
Jei reikia, volarinis pjūvis papildomas nugariniu. Gyvas raumuo iš karto patinsta. Pastebima jos atsako hiperemija.
Negyvybingas raumuo (dažniausiai lenkiamasis raumuo, esantis gilumoje) yra geltonos spalvos, kuri būdinga nekrozei. Fascija nesusiūta. Odos žaizda susiuvama be įtempimo. Jei toks manipuliavimas neįmanomas, odos žaizda paliekama atvira po tvarsčiu.
Tvarsčiams naudojamos antiseptinės medžiagos arba sorbentai. Ateityje bus naudojami vandens emulsiniai tepalai.
Antrinės siūlės dedamos praėjus penkioms dienoms po operacijos. Kartais žaizda lieka atvira mėnesį. Kai kuriais atvejais žaizdai uždaryti naudojami papildomi vidurius laisvinantys pjūviai arba įvairios plastinės operacijos.
Raštas fasciotomijos technika
Operacija apima išilginį pjūvį pirmojo metakarpinio kaulo tenoro srityje. Toks pjūvis daromas lygiagrečiai penktajam riešo kaului. Šiuo atveju alkūnkaulio nervo projekcija nesikerta. Tarpkaulinių raumenų dekompresija atliekama iš atskirų pjūvių plaštakos gale.
Fasciotomija ant blauzdos
Blauzdos skyriaus sindromas pašalinamas chirurginiu būdu taikant vietinę nejautrą.
Jei pacientui sunku sulenkti pėdą ir pirštus dėl ūmaus skausmo, tadagalima spręsti pagal priekinio skyriaus sindromo buvimą. Jei jis negali ištiesinti blauzdos, tai yra blauzdos užpakalinio skyriaus sindromas.
Norėdami atidaryti visas dėžutes, blauzdoje atlikite du ar tris išilginius pjūvius, kurių ilgis yra 15 cm. Jei reikia, fascijos pjūvis gali būti Z formos.
Jei po kelių minučių pėdos kraujotaka nepagerėjo, tuomet pagilinamas medialinis pjūvis, o gale esantis dėklas atidaromas žirklėmis. Šios fascijos pjūvis neatliekamas skalpeliu, nes gali būti pažeista užpakalinė blauzdikaulio arterija ir blauzdikaulio nervas.
Fascijos pjūvis lieka atviras. Jei įmanoma, žaizda ant odos susiuvama be įtempimo. Jei susiūti neįmanoma, žaizda paliekama atvira po tvarsčiu. Antrinės siūlės paprastai dedamos po 5 dienų.
Pėdos operacijos technika
Šiai operacijai reikalingos keturios prieigos. Išilgai 2-ojo ir 4-ojo padikaulio daromi du nugaros pjūviai, per kuriuos atidengiami keturi tarpai tarp kaulų ir centrinio pėdos apvalkalo. Dar pora pjūvių padaroma iš šono ir vidurio. Jie atidaro bylas.
Operacija, atlikta prieš raumenų audinio nekrozę, yra labai efektyvi. Trečią dieną po dekompresijos sumažėja patinimas, galimas žaizdos uždarymas. Jei dekompresijos metu buvo aptikta raumenų audinio nekrozė, nurodoma negyvos vietos pašalinimas. Galutinis suspaudimas šiuo atveju atidėtas savaitei.
Ligos prognozė
Prognozėliga tiesiogiai priklauso nuo savalaikio gydymo ir visiško chirurginės intervencijos įgyvendinimo. Jei skausmas nutrūksta, atsiranda neurologinių sutrikimų, tai, kaip taisyklė, rodo patologinių pokyčių negrįžtamumą. Tolesnis nekrektomijos ir kitų procedūrų vykdymas nepajėgia išgelbėti galūnės, nurodoma jos amputacija. Kad situacija nebūtų kraštutinė, rekomenduojama laiku imtis visų priemonių, kuriomis siekiama užkirsti kelią skyriaus sindromui.
