Per pastaruosius dešimtmečius padaryta didelė pažanga tiriant makrofagų sistemos, kuri laikoma biologiniu kraujo ir limfos filtru, padeda pašalinti mikroorganizmus, naviko paveiktas ląsteles ir užkrėstus virusus, biologines savybes, toksinai, metabolitai, vaistų likučiai.
Hemofagocitinis sindromas, kaip nosologinė forma, apima grupę įgytų ir įgimtų patologinių būklių, kurios yra pagrįstos imuninio atsako reguliavimu į citotoksinių T limfocitų ir makrofagų aktyvacijos anomalijas ir pažeisto asmens pažeidimu. jų tarpininkaujamų uždegiminių organų.
Pagrindinė koncepcija
Sąvoka „hemofagocitozė“reiškia patomorfologinį subrendusių kraujo elementų fagocitozės reiškinį, kurį sukelia audinių makrofagai. Šis reiškinys yra gana dažnas ir nėra laikomas hemofagocitinės limfohistiocitozės, kaip nosologinės formos, sinonimu.
Dėmesys šiai patologijai infekcinių ligų specialistų klinikinėje praktikoje kyla dėl to, kad diagnostikos stadijoje pacientai, sergantys tradicinėmis paveldimomis hemofagocitinės limfohistiocitozės formomis, dėl jų medicininio pateikimo ypatumų, dažnai pastebimi infekcinių ligų ligoninės, kuriose diagnozės yra identiškos, pvz., intrauterinė infekcija arba procesas, susijęs su sepsiu ir dažnai pavojingai ilgai delsia nustatyti tikrąją diagnozę.
Kita vertus, daugelio banalių infekcijų eigą gali apsunkinti gyvybei pavojingo antrinio hemofagocitinio sindromo išsivystymas. Be standartinio etiotropinio gydymo, reikalingas imunosupresinis ir imunomoduliacinis gydymas, kurio tikslas – kontroliuoti patologinį imuninio atsako aktyvavimą. Remiantis Histiocitozės tyrimo draugijos priimta klasifikacija, hemofagocitinė limfohistiocitozė yra klasifikuojama kaip liga, kurios klinikinis vaizdas yra įvairus.
Pirminis, tai yra, paveldimas hemofagocitinis sindromas, apima šeiminę limfohistiocitozę ir kai kuriuos retus pirminius imunodeficitus. Antrinės apima formas, kurios išsivysto auglio, infekcinių ir autoimuninių patologinių reiškinių kontekste.
Reikėtų pabrėžti, kad tiriant patologijos atsiradimo molekulinius mechanizmus, riba tarp genetiškai nulemto irantrinė limfohistiocitozė žymiai praranda aiškumą.
Kaip hemofagocitinis sindromas pasireiškia suaugusiems ir vaikams?
Simptomatika
Klinikiniam ligos vaizdui būdingas ilgalaikis karščiavimas, atsparumas antibakteriniams vaistams, splenomegalija, hemoraginis sindromas, edeminis sindromas, hepatomegalija, CNS pažeidimo požymiai. Patologinis procesas daugeliu atvejų prasideda itin ūmiai. Klinikinio patologijos pasireiškimo veiksnys yra banali infekcija.
Paciento psichomotorinis ir fizinis vystymasis iki hemofagocitinio sindromo atsiradimo daugeliu atvejų nenukenčia. Pradinėje apžiūros stadijoje dažnai diagnozuojama intrauterinė infekcija arba (vėlesnėse ligos vystymosi stadijose) meningoencefalitas ar sepsis. Nenumaldomas karščiavimas ir apsinuodijimo apraiškos yra pagrindinė hospitalizavimo priežastis infekcinių ligų ligoninės ligoninėje, kur diagnostiniais tyrimais laboratoriniais metodais dažnai galima patvirtinti užsikrėtimą dažniausiai pasitaikančiu patogenu. Etiotropinio gydymo paskyrimas reikšmingai nepagerina paciento būklės.
Paskyrus kortikosteroidus, atsižvelgiant į būklės sunkumą, galima pastebėti laikiną būklės normalizavimą. Tačiau dažniausiai išlieka karščiavimas, progresuoja hepatosplenomegalija, pradeda ryškėti hemoraginis sindromas, žymiai sustiprėja neurologiniai simptomai ir pasireiškia stiprus dirglumas, vėmimas, atsisakymasvalgymas, traukuliai, meninginiai simptomai.
Kai kuriais atvejais patologinio proceso pradžia praeina prisidengiant izoliuotu encefalomielitu, encefalitu, o pasikartojantys priepuoliai veda prie stabilaus neurologinio deficito susidarymo. Paprastai klinikines hemofagocitinio sindromo apraiškas vaikams ir suaugusiems papildo būdingi laboratorinių parametrų pokyčiai, kurie būtinai apima periferinio kraujo citopeniją, apimančią dvi ar daugiau kraujodaros šakų.
Anemija ir trombocitopenija
Daugeliu atvejų anemija ir trombocitopenija nustatomos ankstyvose ligos stadijose, o jai progresuojant išsivysto neutropenija ir leukopenija. Būdingas ir koagulopatijos atsiradimas, kuris dažniausiai pasireiškia hipofibrinogenemija, kiek rečiau - visiškos hipokoaguliacijos forma.
Iš biocheminio kraujo tyrimo verčių labiausiai būdinga hipoalbuminemija, hipertrigliceridemija, hiponatremija, padidėjęs laktatdehidrogenazės ir bilirubino kiekis.
Padidėjęs feritino kiekis
Taip pat gana būdinga padidinti feritino kiekį serume, kai kuriais atvejais iki ekstremalaus lygio (daugiau nei 10 000 mcg/l). Laboratorinis smegenų skysčio tyrimas parodė vidutinę monocitinę ir limfocitinę pleocitozę, b altymų kiekio padidėjimą.
Atliekant mielogramą naudojant standartinį dažymą, kaulų čiulpuose stebimas polimorfinis vaizdas su aktyvuotaismakrofagai ar monocitai, taip pat fagocitozės reiškiniai ląstelių elementuose (eritrocituose, rečiau trombocituose ir leukocituose). Laboratorinio hemofagocitinio sindromo tyrimo specifiškiausias pasireiškimas yra NK ląstelių citotoksiškumo sumažėjimas.
Klasifikacija
Šiuolaikinėje histiocitozės klasifikacijoje hemofagocitinė limfohistiocitozė priskiriama „H“kategorijai. Skiriamos pirminės šios ligos formos dėl žinomų genetinių defektų ir antrinės, nesusijusios su paveldima genetine anomalija.
Visa šios patologijos klasifikacija:
- pirminis sindromas: paveldimos patologijos, dėl kurių išsivysto HLH;
- HLH, susijęs su limfocitų citotoksiškumo defektu;
- HLH, susijęs su uždegiminiais aktyvinimo defektais;
- HLH susijęs su paveldimomis ligomis, turinčiomis įtakos uždegiminio proceso vystymuisi;
- šeiminės ŠN formos su nenustatytais genetiniais defektais;
- antrinis hemofagocitinis sindromas, susijęs su infekcija;
- HLH susijęs virusas;
- HLH susijęs su bakterinėmis infekcijomis;
- HFH, susijęs su grybelinėmis infekcijomis;
- HLH susijęs su parazitinėmis infekcijomis;
- HLH, kuris yra susijęs su piktybiniais navikais;
- CHLH, susijęs su chemoterapiniu elgesiu (nesusijęs su pirminiu piktybinių navikų atsiradimu);
- HLH susijęs su reumatinių ligų išsivystymu;
- GLG,susijęs su transplantacija;
- HLH, kuris yra susijęs su jatrogeniniu imuninės sistemos aktyvavimu;
- iatrogeninis imunosupresijos sindromas;
- hemofagocitinis sindromas, susijęs su sepsiu.
Prokalcitoninas
Prokalcitoninas yra junginys, priklausantis jų b altymų ir angliavandenių komplekso glikoproteinams, kuriame yra 116 aminorūgščių. Tai yra kalcitonino, hormoninio junginio, kurį daugiausia gamina skydliaukės C ląstelės, pirmtakas.
Prokalcitoninas medžiagų apykaitos procesų metu skyla į kalcitoniną, katakalciną ir galinį peptidą. Šio junginio kiekio padidėjimas dažnai stebimas sergant smulkialąsteline plaučių karcinoma, o tai rodo jo susidarymą ne tik skydliaukėje. Be to, kas įdomiausia, prokalcitonino koncentracijos pokytis sergant vaikų hemofagocitiniu sindromu yra ypač ryškus.
Tai tikriausiai mirtina komplikacija, pagrįsta imuninio atsako reguliavimu dėl citolitines funkcijas kontroliuojančių genų mutacijų, dėl kurių suaktyvėja citotoksiniai monocitai, T-limfocitai, makrofagai ir atsiranda sisteminis vaiko uždegiminis atsakas. Ši liga priklauso histiocitų kategorijai, kuri išsivysto iš makrofagų serijos ląstelių. Itin svarbu atlikti laboratorinę diagnostiką prokalcitonino kiekiui nustatyti irkitų specifinių junginių kraujyje.
Antrinis sindromas, kaip jis vystosi?
Antrinis hemofagocitinis sindromas vaikams dažniausiai pasireiškia infekcijomis, reumatinėmis patologijomis, piktybiniais navikais ir onkohematologinėmis ligomis. Įrodytas antrinio pobūdžio HPS ryšys su daugybe patogenų, tarp kurių yra virusai (herpesvirusas, ŽIV, gripo A, parvovirusas B19, adenovirusas), bakterijos (mikobakterijos, salmonelės, mikoplazmos, riketsijos, pneumokokai), grybeliai ir. pirmuonys.
Herpervirusai
Tarp virusų, dažniausiai susijusių su antriniu hemofagocitiniu sindromu, herpeso virusai yra pirmoje vietoje. Tuo pačiu metu ši liga gali imituoti daugybę infekcinių ligų, tokių kaip visceralinė leišmaniozė, leptospirozė ir sepsis.
HFS kompleksas apima splenomegaliją, karščiavimą, CNS pažeidimus, hepatitą, krešėjimo sutrikimus, citopenijas, daugybę biocheminių žymenų. Pirmiau minėti požymiai yra gana nespecifiniai, o tai labai apsunkina tokios patologinės būklės diagnozę, ypač ankstyvosiose stadijose, o tai lemia dviprasmišką gyvenimo prognozę, ypač pacientams, kurių imunitetas nusilpęs.
Kaip diagnozuojamas antrinis ir pirminis hemofagocitinis sindromas?
Diagnostika
Pirminė ligos diagnozė apima anamnezės ir paciento skundų rinkimą bei fizinį patikrinimą. Toliau atliekama reikiama laboratorinė diagnostika, kurioje būtina išsiaiškintišių medžiagų kiekis kraujyje:
- tiesioginis ir bendras bilirubinas;
- ALT/ACT;
- LDG;
- albuminas;
- natris;
- trigliceridai;
- feritinas;
- karbamidas;
- kreatininas.
Be to, reikalinga koagulograma, smegenų skysčio tyrimai, citometrija ir kt.
Instrumentinė diagnostika
Instrumentinė diagnostika apima:
- Smegenų MRT su gadolinio kontrastu;
- plaučiai;
- Pilvo ertmės ultragarsas;
- Krūtinės ląstos rentgenograma.
Sužinokite, kokios yra vaikų ir suaugusiųjų hemofagocitinio sindromo perspektyvos?
Gydymas
Konservatyvaus gydymo tikslas – slopinti uždegiminį atsaką, atkurti organų funkcijas ir atlikti kraujodaros kamieninių ląstelių transplantaciją. HSCT yra vienintelis gydomasis gydymo metodas. Toliau atliekama imunosupresinė chemoterapija, derinama su vaistų vartojimu: deksametazonu, metotreksatu, prednizolonu, ciklospogrinu A ir kt.
Hemofagocitinio sindromo gydymo trukmę ir dozes nustato gydytojas.
Transplantacija
Šiuolaikinė paveldimų limfohistiocitozės formų gydymo taktika apima ne tik minėtus metodus. Ligos prognozė žymiai pagerėja laiku atlikus transplantaciją iš suderinamosusijęs donoras. Esant bakterinėms, virusinėms ir parazitinėms infekcijoms, kurios išprovokavo šio sindromo atsiradimą, taikomas etiotropinis antimikrobinis gydymas, didelės imunoglobulino dozės infuzijos, imunosupresinis gydymas. Kartais nurodoma kaulų čiulpų transplantacija.
Hemofagocitinio sindromo prognozė
Tai tiesiogiai susiję su patologinio proceso ir jo formos nepaisymu. Pirminį sindromą gydyti daug sunkiau, o pasveikimo tikimybė yra palyginti nedidelė. Itin neigiama prognozė vaikams, sergantiems įgimtomis ligos formomis – laiku negydant ir sudėtingomis patologijos formomis, mirtingumas yra labai didelis.
