Straipsnyje daugiausia dėmesio bus skiriama vienai pavojingiausių pooperacinio laikotarpio komplikacijų – chirurginiam sepsiui. Kraujo užkrėtimas pūlinga infekcija atsiranda dėl kenksmingų mikroorganizmų patekimo į kraują. Tikimybė susirgti sepsiu didėja labai susilpnėjus organizmo apsaugai.
Ši liga pasireiškia esant bet kokios lokalizacijos pūlingam židiniui. Abscesai, flegmonos, furunkulinės ligos, mastitas ir kitos patologijos gali išprovokuoti chirurginį sepsį. Klinikinis apsinuodijimo krauju vaizdas priklauso nuo ligos formos ir stadijos.
Termino reikšmė
Iki praėjusio amžiaus vidurio kova su šia liga beveik 100% atvejų baigdavosi medicinos pralaimėjimu. O šiandien sepsis suprantamas kaip sunkus bendras infekcinis procesas, turintis didelę mirtingumo riziką. Kai kraujas užkrėstas ūmine ar lėtine forma, organizme greitai plinta bakterinė, virusinė ar grybelinė flora.
Šiuo metu dažnos pūlingos chirurginės infekcijos (sepsio) diagnostika atliekama ankstyvoje stadijoje.stadijos, o tai leidžia laiku pradėti gydymą ir sustabdyti oportunistinių mikroorganizmų dauginimosi procesą.
Sepsio priežastys ir patogenai
Šią ligą gali sukelti bet kas. Tarp bakterijų, kurios dažniausiai sukelia pūlingus-infekcinius procesus organizme, verta paminėti:
- streptokokai;
- stafilokokai;
- protea;
- Pseudomonas aeruginosa;
- E. coli;
- enterobacter;
- Klebsiella;
- enterokokas;
- fuzobakterijos.
Mikotinės infekcijos fone chirurginis sepsis išsivysto daug rečiau. Tačiau devyniais iš dešimties grybelinės kraujo infekcijos atvejų priežastis yra į mieles panašus grybelis Candida, sukeliantis pienligę ir klaidingai laikomas nekenksmingu.
Paprastai virusai nėra tiesioginė chirurginio sepsio priežastis. Šio tipo patogenai nesugeba suformuoti pūlingų židinių. Tuo pačiu metu virusai gali labai susilpninti imuninę sistemą, todėl apsauginės organizmo funkcijos neveikia nuo bakterinių infekcijų.
Uždegimo mediatoriai
Be patogenų prasiskverbimo, chirurginis sepsis neatsiranda savaime. Tuo pačiu metu bakterinė žala nėra vienintelė ligos pradžios sąlyga. Didesniu mastu ne mikrobai sukelia sunkius sutrikimus ir sukelia negrįžtamų pasekmių. Priežastis slypi savisaugos organizmo mechanizmuose, kurie per stipriai reaguoja į patogeninę florą. Dėl to reakcijayra toks stiprus, kad pažeidžia savo audinius.
O kadangi bet kokį infekcinį procesą lydi uždegimas, neįmanoma išvengti specialių biologiškai aktyvių medžiagų patekimo į kraują. Jie vadinami uždegimo mediatoriais ir trukdo normaliai kraujotakai, pažeidžia kraujagysles ir sukelia vidaus organų veiklos sutrikimus.
Todėl chirurginio sepsio patogenezės sąvoka apima ne tik organizmo infekciją. Ši liga yra uždegiminė paties organizmo reakcija, atsirandanti reaguojant į bakterijų infekciją. Vieniems žmonėms jis gali būti išreikštas silpnai, kitiems - stipriau, o tai priklauso nuo individualių savybių. Štai kodėl, nusilpus imunitetui, chirurginio sepsio sukėlėjas yra ne tik patogeniniai mikrobai, bet ir oportunistiniai mikroorganizmai, kurie paprastai nedaro jokios žalos (pavyzdžiui, pienligė), o aprašytomis sąlygomis tampa infekcijos sukėlėju.
Ligų rūšys
Nėra vienos chirurginio sepsio klasifikacijos. Savo praktikoje gydytojai naudoja tinkamiausią, jų nuomone, rodiklį ligos tipui nustatyti. Dažniausiai apsinuodijimas krauju išskiriamas pagal etiologiją, tai yra, pagal patogeno tipą:
- gramteigiamas arba gramneigiamas;
- aerobinis arba anaerobinis;
- mikobakterijos arba polibakterinės.
Chirurginio sepsio klasifikacijos skirstomos į atskiras grupes,išprovokavo stafilokokų, streptokokų, kolibakterijų ir kt. atstovai.
Kita priežastis, lemianti ligos įvairovę, yra pirminio židinio lokalizacija, infekcijos patekimo keliai. Jei apsinuodijimo krauju priežastis buvo intervencija į pūlingą tonzilitą, jie kalba apie tonzilogeninę sepsio formą. Taip pat išskiriamos otogeninės, odontogeninės, urinogenitalinės ir kitos ligos rūšys. Šis chirurginio sepsio klasifikavimo metodas leidžia daryti prielaidą apie ligos kilmę. Jei infekcijos patekimo būdai nežinomi, sepsis vadinamas kriptogeniniu.
Pagal ligos eigą išskiriama ūminė, lėtinė ir žaibinė. Jei sergant ūminiu chirurginiu sepsiu pacientą reikia išgelbėti maždaug 3–4 dienas, žaibiška forma - ne ilgiau kaip dieną. Lėtinei ligos formai būdingi atkryčiai ir remisijos per kelis mėnesius ar metus.
Formos ir etapai
Gydytojai išskiria kelis ligos sunkumo laipsnius:
- pirma – sepsis;
- antra – sunkus sepsis;
- Trečia – septinis šokas.
Pagrindinis skirtumas tarp įprasto sepsio ir sunkaus sepsio yra tai, kad nėra vidaus organų disfunkcijos. Esant sunkiam sepsiui, pasireiškia organų nepakankamumo simptomai, kurie, nesant gydymo ar jo neveiksmingumo, sustiprėja, dėl to antrasis laipsnis pereina į trečią. Septinis šokas skiriasi nuo sunkaus sepsio nekoreguota hipotenzija ir daugelio organų disfunkcija sunkios plačiai paplitusios kraujagyslių ir medžiagų apykaitos ligos fone.pažeidimai.
Pradinėje kraujo užkrėtimo stadijoje, kurią gydytojai vadina pūlingąja-rezorbcine karštine, septynias dienas po pūlinio atidarymo yra daug pūlingų židinių ir kūno temperatūra viršija 38 °C. Tokiu atveju kraujo tyrimo rezultatai gali būti normos ribose. Jei medicininė pagalba šiame etape nesuteikiama, liga pereis į kitą stadiją – septikotoksemiją. Tokiu atveju kraujo pasėlis parodys pirmuosius pokyčius. Norint sėkmingai gydyti septikotoksemiją, prireikia maždaug dviejų savaičių. Kontroliniai kraujo tyrimai atliekami norint patvirtinti išgydymą.
Šios stadijos perėjimą į kitą, į septicemiją, liudija stabili temperatūra ir teigiami kraujo pasėlių rezultatai. Skirtingai nuo septikopemijos, kitos ligos formos, metastazavusių opų nėra.
Atskirai išskirkite lėtinį sepsį, kurio metu kraujo pasėliai ilgą laiką gali išlikti nesterilūs. Pacientui yra buvę pūlingų židinių. Lėtinė kraujo infekcijos forma vystosi ne taip agresyviai, periodiškai pasireiškia karščiavimu, sveikatos pablogėjimu, o kartais ir naujų metastazavusių opų atsiradimu.
Sepsis kaip ligų komplikacija
Apsinuodijimas krauju gali pasireikšti beveik bet kokios infekcinės ir uždegiminės ligos fone. Chirurginės ligos formos ypatybė yra ta, kad ji išsivysto dėl invazinės intervencijos. Dažniausios operacijos priežastyssepsis:
- urogenitalinės sistemos ligos;
- žaizdos ir pūlingi odos pažeidimai, nudegimai;
- osteomielitas (kaulų pažeidimas);
- sunkios tonzilito, vidurinės ausies uždegimo, sinusito formos;
- infekcija operacijos, gimdymo metu;
- galutinės stadijos vėžys;
- AIDS;
- infekciniai ir uždegiminiai pilvo ertmės procesai, peritonitas;
- autoimuninės ligos;
- pneumonija, plaučių užgulimas.
Pradžios ligos, dėl kurios buvo apsinuodiję krauju, atradimas yra labai sėkmingas. Priklausomai nuo priežasties, taikomi tam tikri chirurginio sepsio gydymo principai. Ligos klinika taip pat vaidina svarbų vaidmenį nustatant sepsio diagnozę. Jei laboratorinio tyrimo metu paciento organizme patogenų nerandama, diagnozuojama „kriptogeninis sepsis“.
Ar galima užsikrėsti nuo paciento
Sepsiu sergantys pacientai nėra užkrečiami ir nekelia pavojaus kitiems, skirtingai nei žmonės, sergantys sunkios infekcijos septine forma (pvz., salmonelioze, meningitu, skarlatina). Tokiu atveju rizika užsikrėsti kontaktuojant su ligoniu yra daug didesnė. Tačiau esant septinei formai, gydytojai nediagnozuoja sepsio, net jei ligos simptomai yra panašūs į apsinuodijimo krauju požymius.
Kai kuriems pacientams šios ligos sukėlėjas gali būti jų pačių žarnyno bakterijos. Jie gyvena kiekvieno sveiko žmogaus žarnyno sienelėse, todėl tokio tipo sepsis nėra užkrečiamas. Be to, užsikrėstikito asmens liga yra neįmanoma.
Tipiniai simptomai
Chirurginio sepsio kliniką galima atpažinti ne tik pagal simptomų sunkumą, bet ir pagal ligos progresavimo greitį. Liga gali išsivystyti žaibišku greičiu, per 1-2 dienas, o pačiame ligos įkarštyje aukšta temperatūra gali ir nebūti: taip yra dėl infekcinių ligų sukėlėjų kintamumo ar ilgo antibiotikų vartojimo. Chirurginio sepsio eiga labai priklauso nuo pirminio židinio ir patogeno tipo, tačiau vis tiek verta atkreipti dėmesį į simptomus, būdingus bet kokio tipo apsinuodijimui krauju:
- puikūs š altkrėtis;
- nuolatinis kūno temperatūros padidėjimas, kuris yra panašus į bangą, kuris yra susijęs su infekcijos plitimu kraujyje;
- smarkus prakaitavimas (pacientas per dieną turi pakeisti kelis apatinių komplektus).
Be pagrindinių sepsio simptomų, kurie laikomi pastoviausiais ligos požymiais, taip pat gali būti:
- herpetiforminiai bėrimai ant lūpų ir gleivinės;
- paviršinių žaizdų kraujavimas;
- kvėpavimo sutrikimai;
- kraujospūdžio sumažėjimas;
- plombų ar pustulių buvimas ant odos;
- dizurija;
- blyški oda ir gleivinės.
Pacientas jaučiasi pavargęs net pailsėjęs. Jo žvilgsnyje – abejingumas, apatija, abejingumas viskam, kas jį supa. Gali atsirasti ir psichikos sutrikimų, kai be priežasties euforiją staiga pakeičia stuporas. Pacientams, sergantiemssepsis dažnai pasireiškia kraujavimu ant galūnių odos, panašių į juosteles ar dėmes.
Vaikų sepsis
Dažniausiai sepsiu serga naujagimiai ir pirmųjų gyvenimo metų kūdikiai. Neoficialiais duomenimis, tūkstančiui kūdikių diagnozuojama nuo 1 iki 8 apsinuodijimo krauju atvejų. Per pastaruosius dešimtmečius gydytojams pavyko sumažinti kūdikių mirtingumą, tačiau kol kas jie išlieka dideli: nuo sepsio miršta 13–40 proc. Esant menkiausiam įtarimui dėl šios ligos, būtina skubiai diagnozuoti ir, pasitvirtinus, pradėti gydymą.
Pirmųjų gyvenimo metų vaikų chirurginis sepsis gali išsivystyti ne tik kaip operacijos komplikacija. Rizikos grupė – kūdikiai, kuriems yra vietinis pūlinys bamboje, gilios flegmonos ir skirtingos lokalizacijos abscesai. Taip pat padidėja neišnešiotų kūdikių ligų rizika. Be to, neišnešiotiems vaikams sepsis išsivysto žaibišku greičiu dėl visiškai nesubrendusios imuninės sistemos. Įtarti vaiko apsinuodijimą krauju galite pagal šiuos požymius:
- vėmimas ir viduriavimas;
- apetito stoka;
- svorio metimas;
- dehidratacija;
- žemiška oda, sausa oda.
Vaikų mirtingumas pirmaisiais gyvenimo metais išties didelis, tačiau vaikų, kurie pasveikę susiduria su rimtomis sepsio pasekmėmis, procentas yra dar didesnis. Kai kurie iš jų lieka neįgalūs visam gyvenimui, kiti praranda atsparumą kvėpavimuisusirgimų, įgyja pavojingų plaučių ir širdies patologijų, atsilieka nuo bendraamžių fiziniu ir protiniu išsivystymu. Kad ir kokios bebūtų sepsio komplikacijos, svarbu atsiminti, kad laiku negydytas antibiotikais ir imunomoduliatoriais vaikas negalės išgyventi.
Diagnostinės priemonės
Tiriant pacientą, kuriam įtariamas chirurginis sepsis, pirmiausia atsižvelgiama į klinikinį vaizdą ir piemijos židinių vietą. Jei išoriniai požymiai rodo apsinuodijimą krauju, atliekamas mikrobiologinis tyrimas, siekiant išsiaiškinti kokybinius ir kiekybinius rodiklius. Laboratorijoje taip pat tiriama išskyrų iš žaizdų, fistulių ir kitų biologinių skysčių (šlapimo, skreplių, nugaros smegenų, pleuros ar pilvo eksudatų) sudėtis.
Chirurginio sepsio diagnozę ir tolesnį ligos gydymą turėtų atlikti chirurgai ir reanimatologai intensyviosios terapijos skyriuje.
Kaip susidoroti su liga
Pirmas etapas – chirurginis sepsio gydymas, apimantis pirminį ar antrinį žaizdos gydymą, pūlingą židinį, savalaikę pažeistų galūnių amputaciją ir kt. Tik po žaizdos nukenksminimo priemonių gydytojas pasirenka antibakterinis vaistas. Sergant sepsiu, gydytojai dažniausiai renkasi III kartos cefalosporinus, inhibitoriais apsaugotus penicilinus ir II-III kartos aminoglikozidus. Įtariant apsinuodijimą krauju, paprastai skiriamas antibiotikų kursasskubiai, nelaukiant mikrobiologinių tyrimų rezultatų. Rinkdamasis vaistą, gydytojas turėtų remtis šiais veiksniais:
- paciento būklės sunkumas;
- infekcinio-uždegiminio proceso lokalizacija;
- imuninės sistemos funkcionalumas;
- linkęs į alergines reakcijas;
- inkstų būklė.
Jei per 2-3 dienas pastebima teigiama tendencija, antibakteriniai vaistai nesikeičia. Nesant klinikinio poveikio per šį laiką, gydytojas turi pakoreguoti gydymo programą, atsižvelgdamas į mikrobiologinių tyrimų rezultatus. Jei tyrimo atlikti neįmanoma, tada, atsižvelgiant į galimų patogenų atsparumą, skiriami kiti vaistai.
Sergant chirurginiu sepsiu, antibiotikai leidžiami į veną didžiausiomis dozėmis, atitinkančiomis paciento amžių ir svorį. Dozavimo režimas priklauso nuo kreatinino klirenso lygio. Kai tik šis rodiklis pasiekia normalias vertes, pacientas perkeliamas į raumenis ir geriamuosius antibiotikus. Kontraindikacija vartoti vaistus viduje yra negalėjimas visiškai absorbuotis virškinimo trakte ir sutrikusi kraujo bei limfos apytaka raumenyse.
Antibiotikų terapijos trukmę nustato specialistas. Po pasveikimo gydytojas pateiks pacientui pagrindines klinikines rekomendacijas. Chirurginis sepsis yra sudėtinga ir pavojinga gyvybei liga, kuriai esant svarbu pasiekti užtikrintą uždegiminių pokyčių regresiją ir atmesti pasikartojančios bakteriemijos galimybę,infekciniai-pūlingi židiniai, blokuoja uždegimo mediatorius.
Net jei pacientas greitai sveiksta, apsinuodijimo krauju gydymo kursas neturėtų būti trumpesnis nei dvi savaitės. Ilgesnis antibakterinis gydymas reikalingas esant stafilokokinei formai, kurią lydi bakteriemija, kai kauliniuose audiniuose, plaučiuose ir endokarde lokalizuojasi septiniai židiniai. Pacientams, kuriems yra įgimtas ar įgytas imunodeficitas, antibiotikai skiriami ilgiau nei pacientams, kurių imuninė būklė normali. Antibiotikų vartojimą galima atšaukti praėjus 5–7 dienoms po temperatūros režimo stabilizavimo ir pūlingos infekcijos š altinio pašalinimo.
Gydymo ypatybės
Senatvėje sepsis yra ypač pavojingas. Renkantis antibiotikus, gydytojas turi atsižvelgti į paciento inkstų funkcionalumo laipsnį. Šios grupės vaistai gali sumažinti šalinimo sistemos produktyvumą, todėl sumažėja vaisto dozė.
Nėščiajai ištikus sepsiui, visos terapinės priemonės turi būti nukreiptos į jos gyvybės išsaugojimą, todėl tokiu atveju panaikinami visi antimikrobinių medžiagų vartojimo apribojimai. Pacientui skiriami vaistai iš tų pačių grupių kaip ir kiti pacientai. Nėščioms moterims sepsis dažniau būna šlapimo takų infekcijos komplikacija.
Vaistų pasirinkimas vaikams priklauso nuo su amžiumi susijusių kontraindikacijų ir apsinuodijimo krauju tipo. Pavyzdžiui, naujagimiams ligą provokuoja B grupės streptokokai ir Escherichia coli. Chirurginis sepsisnaudojant invazinius prietaisus, atsiranda stafilokokinė infekcija.
Ir nors gydytojams pavyko pasiekti proveržį gydant tokią sudėtingą ligą, didelio mirtingumo problema nepraranda savo aktualumo. Svarbu atkreipti ypatingą dėmesį į tendenciją, kad visose civilizuotose valstybėse daugėja sergančiųjų pūlinga-septine forma. Didėjantis pacientų, sergančių cukriniu diabetu, onkologinėmis ir autoimuninėmis ligomis, skaičiaus augimas vaidina neigiamą vaidmenį šioje srityje.
