Sveiko žmogaus plonosios žarnos ilgis yra apie 6 metrai. Bendras plonosios žarnos gleivinės paviršiaus plotas yra milžiniškas – apie 500 m2, o tai proporcinga teniso aikštelės plotui; dvitaškis - 4 m2 - lygus stalo teniso stalo plotui. Pašalinus didelę žarnyno dalį, jos funkcija gerokai susilpnėja, todėl atsiranda žarnyno nepakankamumas ir trumpojo žarnyno sindromas. Atsigauti ypač sunku, jei žarnyno storis yra mažesnis nei 2 metrai.
Pagrindinės storosios žarnos rezekcijos priežastys:
- žarnyno kraujagyslių trombozė ir embolija (30-90%);
- Krono liga (50 %);
- Gardnerio sindromas (20%);
- mazginis periarteritas (15%);
- žarnyno navikai (1-16%);
- postradiacinis enteritas (10%);
- Žarnyno angiomatozė (4 %).
Žarnyno anatomija
Maistas iš skrandžio patenkaplonoji žarna, susidedanti iš trijų skyrių, kurie skiriasi savo funkcijomis. Tada suvirškinto maisto gabalėlis - chyme - patenka į storąją žarną, kuri taip pat susideda iš trijų skyrių. Tarp jų yra ileocekalinis vožtuvas, kuris veikia kaip slopintuvas. Apatinė storosios žarnos dalis – tiesioji žarna – skirta išmatoms kauptis, baigiasi išange.
Veikimo parinktys
Priklausomai nuo patologijos, dėl kurios atliekama operacija, lokalizacijos, galima pašalinti dalį arba visą plonąją žarną, dalį gaubtinės ar tiesiosios žarnos. Yra trys rezekcijos tipai.
- Plonosios žarnos dalies pašalinimas, išsaugant dalį klubinės žarnos, ileocekalinio vožtuvo ir storosios žarnos. Šie pacientai retai patiria rimtų pooperacinių komplikacijų.
- Dalis tuščiosios žarnos, visos klubinės žarnos ir ileocekalinio vožtuvo pašalinimas sukuriant jungtį (anastomozė). Tokie pacientai turės steatorėją, mitybos trūkumą ir kitus sutrikimus. Tačiau laikui bėgant organizmas gali prisitaikyti prie naujų sąlygų.
- Storosios žarnos rezekcija (kolektomija) sukuriant dirbtinę fistulę iš tuščiosios žarnos (jejunostomija) arba klubinės žarnos (ileostomija) per pilvo sieną į išorę. Per susidariusią skylę bus pašalintos išmatos, todėl ji vadinama nenatūralia išange. Šiems pacientams žarnyno adaptacijos nepastebėta. Galimas nuolatinis fiziologinio tirpalo, gliukozės, vaistų nuo viduriavimo vartojimas, kai kuriems pacientams - parenteriniu būdumaistas.
Pooperacinių sutrikimų ypatumai, priklausomai nuo rezekcijos vietos
Priklausomai nuo to, kuri organo dalis buvo pašalinta, vyrauja tam tikri simptomai.
Plonojoje žarnoje vyksta visų rūšių maistinių junginių virškinimas, čia pasisavinama didžioji dauguma hidrolizuotų medžiagų, vitaminų, mikroelementų ir vandens. Plonosios žarnos rezekcijos rezultatai:
- visų rūšių maistinių medžiagų trūkumas organizme, kai jos normaliai patenka į virškinamąjį traktą;
- viduriavimas dėl staigaus vandens absorbcijos sumažėjimo.
Kiekviena plonosios žarnos dalis atlieka savo darbą, todėl skirtingų žarnyno dalių rezekcija pasireiškia skirtingais simptomais.
Vanduo ir maistinės medžiagos pirmiausia absorbuojamos viršutinėje žarnyno dalyje (tuščiojoje žarnoje). Virškinamajame trakte gaminamos paslaptys, tulžis, fermentai, pasisavinami daugiausia apatinėje sekcijoje (ileum), čia pasisavinama ir dalis vandens. Todėl:
- Tuščiosios žarnos rezekcija nesukelia viduriavimo, nes likusi klubinė žarna perima skysčio absorbciją.
- Pašalinus klubinę žarną, atsiranda stiprus viduriavimas, nes paslaptys, susidarančios ankstesnėse takų dalyse, niekur nepasisavina, atskiedžia skysčius, todėl dažnai atsiranda vandeningų išmatų. Be to, klubinės žarnos nebuvimas neleidžia pasisavinti tulžies ir riebalų rūgščių, kurios patenka į storąją žarną, kur pritraukia vandenį ir apsunkina viduriavimą.
Ileocekalinis vožtuvas, uždarantis praėjimą tarp plono irstorosios žarnos, turi didelę reikšmę virškinimui. Šio atvarto pašalinimas atliekant plačią plonosios žarnos rezekciją:
- pagreitina chimo prasiskverbimą, todėl sumažėja elektrolitų, maistinių medžiagų ir skysčių pasisavinimas;
- skatina mikrofloros prasiskverbimą iš storosios žarnos į plonąją žarną, todėl dauginasi bakterijos.
Storoji žarna sugeria dalį vandens ir elektrolitų, todėl susidaro išmatos. Šios kūno dalies mikroflora sintetina B grupės vitaminus ir vitaminą K. Čia vyksta galutinis riebalų fermentavimas iki trumpųjų riebalų rūgščių, kurios yra svarbūs energetiniai substratai ir taip pat turi antimikrobinį poveikį.
Dėl storosios žarnos rezekcijos netenkama vandens ir mineralų, trūksta vitaminų. Išmatų masės nespėja susidaryti. Storosios žarnos išsaugojimas labai kompensuoja angliavandenių ir riebalų bei skysčių malabsorbciją.
Visų sutrikimų, atsiradusių dėl žarnyno rezekcijos, visuma sujungiama į bendrą pavadinimą – trumposios žarnos sindromas. Visi atsiradę sutrikimai atsiranda dėl:
- virškinimo sutrikimas;
- malabsorbcija;
- trofologinis trūkumas;
- kitų organų įtraukimas į patologinį procesą.
Atstatymas po žarnyno pašalinimo
Kūno pokyčiai po žarnyno rezekcijos operacijos vyksta trimis etapais.
- Pooperacinė stadija –trunka nuo savaitės iki kelių mėnesių. Jam būdingas vandens viduriavimas (iki 6 litrų per dieną), kartu su natrio, kalio, chloridų, magnio, bikarbonatų netekimu. Tai sukelia dehidrataciją ir didelį elektrolitų trūkumą, sunkių medžiagų apykaitos sutrikimų vystymąsi, b altymų, vandens, elektrolitų ir vitaminų apykaitos sutrikimus.
- Subkompensacinė fazė – tęsiasi metus po žarnyno rezekcijos. Vyksta laipsniškas virškinimo sistemos prisitaikymas: mažėja išmatų dažnis, normalizuojasi medžiagų apykaitos procesai. Tokiu atveju maistinių medžiagų pasisavinimas neatstatomas. Todėl pastebimas vitaminų trūkumas ir mažakraujystė, pasireiškianti bendru silpnumu, dermatitu, jautrumo sutrikimais (tirpimu, žąsies oda, dilgčiojimu), sausa oda, trapiais nagais. Beveik visi pacientai turi per mažo svorio.
- Adaptacijos fazė – prasideda praėjus maždaug dvejiems metams po žarnyno rezekcijos. Jo pradžiai būtina kompensacinė struktūrinė plonosios žarnos pertvarka. Jei žarnynas prisitaiko, paciento būklė stabilizuojasi. Sumažės viduriavimo simptomai, atsistatys kūno svoris. Tačiau gali kilti komplikacijų dėl akmenų sintezės tulžies pūslėje ir šlapimo pūslėje, skrandžio opų atsiradimo. Anemija gali išlikti.
Po žarnyno rezekcijos funkcijų atkūrimas įmanomas, jei tai atliekama kuo anksčiau:
- b altymų, riebalų, angliavandenių, vitaminų kiekio organizme normalizavimas;
- pradėkite virškinimo stimuliavimą;
- pradėkite procesussiurbimas;
- žarnyno mikrobiotos atkūrimas.
Veiksmingiausias būdas pradėti adaptacijos procesus žarnyne – priversti jį veikti. Be maistinių medžiagų organizmas nepradės atsigauti. Todėl enterinį maitinimą svarbu pradėti kuo anksčiau. Maistinių medžiagų sąlytis su enterocitais skatina žarnyno ir kasos hormonų ir fermentų sintezę, kuri skatina adaptacijos procesus. Mitybos pobūdis taip pat vaidina didelį vaidmenį. Dietoje turi būti skaidulų, glutamino, trumpųjų riebalų rūgščių.
Mitybos principai pooperaciniu laikotarpiu
Pooperaciniu žarnyno rezekcijos laikotarpiu, siekiant išgelbėti paciento gyvybę, itin svarbios priemonės, padedančios išvengti komplikacijų: dehidratacijos, hipovolemijos, hipotenzijos, elektrolitų sutrikimų. Pašalinus šias sąlygas, 2-3 dieną po operacijos pradedama reguliuoti parenterinė (aplenkiant virškinamąjį traktą) mityba, įvedant energetinius substratus. Dideli kiekiai gliukozės, izotoniniai natrio chlorido, kalcio, kalio, magnio druskų tirpalai leidžiami į veną.
Kai paciento būklė stabilizuojasi, viduriavimas kontroliuojamas, skiriama enterinė (naudojant virškinamąjį traktą) mityba. Po nedidelės žarnyno rezekcijos maitinimas skiriamas 3-5 dienas, po plačios - per zondą po 2-4 savaičių. Pradėjus enterinę mitybą, gali padidėti viduriavimas. Tačiau jo sustabdyti negalima, būtina sumažinti vaistų skyrimo greitį.
Palaipsniui, gerėjant paciento būklei, jie pereina į normalią būsenąoralinis (per burną) maistas. Paprastai dietos Nr. 0a, 1a, 1, 1b skiriamos paeiliui.
Dieta 0a turi mažą energetinę vertę, todėl pacientui trūksta maistinių medžiagų. Ypač pavojingas yra b altymų trūkumas. Katabolizmo procesai pradeda vyrauti prieš sintezės procesus, slopinami atsigavimo mechanizmai, o tai kupina nepalankių rezultatų, ypač jei medžiagų apykaitos procesai jau buvo sutrikę prieš operaciją. Todėl skiriama kombinuota mityba su parenteriniu ir enteriniu maistinių medžiagų skyrimu. Bendras kalorijų kiekis gerokai padidėja ir sudaro 3500 kcal per dieną.
Esant gerai nulinės dietos tolerancijai, po 2-3 dienų pacientui skiriama dieta Nr. 1a (kitas pavadinimas – 0b). Paprastai pacientas ir toliau laikosi šios dietos po žarnyno rezekcijos iki išrašymo iš gydymo įstaigos.
Mitybos principai po iškrovimo
Tinkamos dietos nustatymas ir griežtas jos laikymasis yra svarbiausios sveikimo sąlygos.
Praėjus dviem savaitėms po žarnyno rezekcijos, dieta iš Nr. 1a pakeičiama į 1 chirurginę. Tačiau per 3-4 savaites rekomenduojama nuvalyti visą maistą. Būtina laikytis terminio ir mechaninio taupymo principo. Patiekalai verdami garuose arba verdami, visas maistas kruopščiai susmulkinamas iki skystos ar purios konsistencijos, trinami vaisiai, iš jų ruošiama želė, kompotai. Išskirkite produktus, kurie didina puvimą ir fermentaciją – konservus, rūkytą mėsą, prieskonius.
Jei ši dieta yra gerai toleruojama,galite palaipsniui pereiti prie netrintos dietos Nr.1 chirurginės versijos. Tai reiškia kasdienį valgio sumažinimą maksimaliai mechaniniu ir terminiu apdorojimu. Gera naujojo patiekalo tolerancija rodo virškinimo trakto kompensacinių reakcijų susidarymą, jo funkcijų normalizavimą, o tai leidžia praplėsti mitybą. Toks perėjimas turėtų užtrukti mažiausiai 2 savaites, o kartais siekti iki 5–6.
Netrintoje dietos versijoje maistą galima virti, užvirus – kepti gabaliuką. Leidžiamas platesnis daržovių ir vaisių tyrių, kompotų pasirinkimas. Maitinimas turėtų būti dalinis – bent 6 kartus per dieną.
Žarnyno rezekcijos pasekmės yra padidėjęs virškinamojo trakto jautrumas tam tikram maistui. Visų pirma, mes kalbame apie nenugriebtą pieną, taip pat apie riebų maistą, įskaitant augalinį aliejų, stiprius sultinius, nuovirus, šviežias daržoves ir vaisius, rūgštų maistą. Pieno netoleravimas pastebimas 65% pacientų po žarnyno rezekcijos, tokiu atveju reikėtų keisti mitybą, nereikia praktikuoti trapaus organo „lavinimo“su pieno produktais. Nenugriebtas pienas turėtų būti pakeistas sojos ar kitokiu augaliniu pienu keletą mėnesių ar net metų, kol laktozės netoleravimas praeis.
Dietos pirmąjį mėnesį po operacijos
Pirmą mėnesį po rezekcijos tiek plonajai, tiek storajai žarnai skiriama ta pati mityba.
Dieta 0a.
Skiriama dviem ar trims dienoms. Maistas yra skystas arba panašus į želė. Dietos kalorijų kiekis yra 750-800 kcal. Galite išgerti apie 2 litrus nemokamo skysčio.
Leidžiama: silpnas mėsos sultinys be riebalų, ryžių sultinys su sviestu, perkoštas kompotas, skysta želė, erškėtuogių sultinys su cukrumi, ne daugiau kaip 50 ml šviežiai pagamintų vaisių ar uogų sulčių, 2 kartus praskiestų vandeniu. Trečią ar ketvirtą dieną, kai būklė stabilizuojasi, galite įdėti minkštai virtą kiaušinį, sviestą arba grietinėlę.
Išskyrus: kietas maistas, nenugriebtas pienas ir grietinėlė, grietinė, daržovių sultys, gazuoti gėrimai.
Dieta 1a chirurginė.
Kalorijų kiekis 1500-1600 kcal, skystas - iki 2 litrų, patiekalai - 6. Iš avižinių dribsnių, ryžių, grikių, virtų mėsos sultinyje arba per pusę su pienu, dedama į jau įvestus patiekalus; gleivinės sriubos iš grūdų daržovių sultinyje; plikytas b altyminis omletas, garuose virtos bulvių košės arba suflė iš mėsos ar žuvies (be fascijų ir riebalų), grietinėlė (iki 100 ml), želė, putėsiai iš nerūgščių uogų.
Dieta 1b chirurginė.
Tai pažangesnė ankstesnės dietos versija, skirta paruošti paciento virškinamąjį traktą perėjimui prie tinkamos mitybos. Dietos kalorijų kiekis padidėja iki 2300, patiekalų lieka 6. Patiekalai turi būti ne karšti (ne aukštesnė kaip 50 °C) ir neš alti (mažiausiai 20 °C).
Sriubos dedamos kaip bulvių košė arba grietinėlė, garuose troškinti patiekalai iš trintos virtos mėsos, žuvies ar vištienos; šviežia varškė, sutrinta su grietinėle iki tirštos grietinės konsistencijos, garuose troškinti patiekalai iš varškės, fermentuoto pieno produktai, kepti obuoliai, trintos daržovės ir vaisiai, b altieji krekeriai. Košė verdama antpieno, pieno taip pat galima dėti į arbatą.
Dieta po plonosios žarnos rezekcijos
Atliekant žarnyno rezekciją, rekomenduojamas toks patiekalų ir produktų sąrašas:
- Vakardienė kvietinė duona.
- Sriubos silpname sultinyje – mėsa arba žuvis, su kotletais, vermišeliais arba virtais dribsniais.
- Kotletai arba kotletai iš jautienos, veršienos, triušio, vištienos, kalakutienos. Liesa žuvis, virta arba virta.
- Bulvės ir morkos kaip atskiras patiekalas arba garnyras – virtos ir sutrintos. Neįtraukite kopūstų, burokėlių, ridikėlių, ropių, pomidorų, česnakų, rūgštynių, grybų.
- Košės (išskyrus miežius ir soras) ant vandens su trečdaliu pieno, patiekalai iš ankštinių augalų, makaronai.
- Virtas kiaušinis arba omletas garuose iš dviejų b altymų.
- Leidžiama su nedideliu kiekiu pieno (tik grūdų sudėtyje), grietinės ir grietinėlės (kaip patiekalų priedas). Leidžiami švieži varškės sūreliai, kepti arba garuose troškinti varškės pudingai. Atsiradus pieno netoleravimui, teks ilgam laikui (kartais visam laikui) nustoti vartoti pieną. Pieno produktai pakeičiami sojos produktais, kurie taip pat yra turtingas b altymų š altinis.
- Bisseliai, tyrės kompotai, želė, tik kepti obuoliai.
- Erškėtuogių sultinys, arbata, juoda kava.
Pacientams, kuriems pooperaciniu laikotarpiu atlikta didelė žarnyno rezekcija, dažnai naudojami maistinių medžiagų mišiniai, kurie naudojami kaip dietos papildymas arba pagrindinis maistas. Panašūs užsienyje ir mūsų šalyje sukurti mišiniai yra plačiai atstovaujami vaistinėse ir parduotuvėse. Jie leidžiažymiai padidinti dietos kalorijų kiekį, patenkinti plastiko ir energijos poreikius, kartu neapkraunant virškinamojo trakto fermentų sistemų.
Dieta po gaubtinės žarnos rezekcijos
Pacientams po storosios žarnos rezekcijos ir nenatūralios išangės pašalinimo turėtų būti skiriama speciali mityba. Tokie pacientai turi stebėti tris pagrindinius mitybos parametrus:
- suvalgytas kiekis;
- produktų, kurie plonina arba storina išmatas, kokybė;
- valgio laikas.
Suvalgomo kieto maisto kiekis visada turi būti toks pat kaip ir išgertas skystis. Pavyzdžiui, pusryčiams pacientas visada suvalgo vieną dubenį košės ir išgeria vieną stiklinę arbatos. Košė gali būti iš skirtingų grūdų, o arbata gali būti įvairaus laipsnio arbatžolių. Pietūs, vakarienė ir kiti valgiai taip pat turėtų apimti stabilų kieto maisto ir skysčių kiekį. Taigi bus galima kontroliuoti išmatų tankį.
Jei reikia tirštinti išmatas, košė verdama tirštesnė, iš ryžių ir grikių, manų kruopos ir žirniai neįtraukiami. Atsisakykite visko, kas skatina perist altiką ir dujų susidarymą: rūgštus pieno produktus, šviežius vaisius, kavą su pienu, slyvų kompotą.
Norėdami skystinti išmatas, didinkite skysčių kiekį maiste, mažinkite maisto porcijas, druskos kiekį, įtraukite į racioną džiovintų slyvų, vaisių, jogurto, daržovių sriubų be mėsos.
Trečia normalių išmatų sąlyga yra valgymas tam tikru nustatytu laiku iramžinai žiūrėti.
Paciento reabilitacija
Po žarnyno rezekcijos reabilitacija apima fizioterapiją ir kineziterapiją – mankštos terapiją.
Po operacijos pacientai patiria sutrikimų, susijusių su pačia liga, operacija, anestezija, judėjimo stoka. Pavyzdžiui, dėl skausmo pjūvio vietoje sumažėja įkvėpimo tūris, pacientas gali visai nenaudoti diafragmos. Be to, sąstingis ir anestezija sukelia mažųjų bronchų spazmus, užkimšdami juos gleivėmis. Todėl po operacijos, ypač jei pacientas ilgą laiką guli lovoje, būtini kvėpavimo pratimai, apimantys visą plaučių tūrį, leidžiantys plaučiams išsiplėsti.
Pooperaciniu laikotarpiu mankšta leidžia:
- išvengti komplikacijų – stazinės pneumonijos, atelektazės, žarnyno atonijos, trombozės;
- gerinti širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemų veiklą;
- gerinti psichoemocinę būseną,
- užkirsti kelią sukibimui,
- suformuoti elastingą, mobilų randą.
Kontraindikacijos mankštos terapijai: sunki būklė, ūminis širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumas, peritonitas.
Jei nėra kontraindikacijų, mankšta pradedama nuo pirmųjų valandų po operacijos - kvėpavimo pratimai, apšilimas pirštams, pėdoms ir rankoms, krūtinės masažas.
Priklausomai nuo paciento būklės, 1–6 dienas po operacijos būtina laikytis lovos režimo. Paskirtikvėpavimo pratimai, lengvi pratimai pilvo raumenims, diafragminio kvėpavimo užduotys, tarpvietės raumenų susitraukimas (dubens organų perkrovos mažinimas), liemens sukimai.
6-12 dieną galite treniruotis gulėdami, sėdėdami ir stovėdami.
12-14 dienomis fizinio aktyvumo rūšių pasirinkimas gerokai išplečiamas, galima naudoti gimnastikos priemones, sėdimą žaidimą, leidžiamas dozuotas vaikščiojimas.
Mėnesį po operacijos būtina atlikti bendruosius tonizuojančius pratimus, užduotis stiprinti pilvo raumenis, kad būtų išvengta pooperacinių išvaržų. Rekomenduojami pasivaikščiojimai, sportinių žaidimų elementai, žygiai netoliese, slidinėjimas.
